Er det dårligt for dig at være en smule overvægtig? Kan det føre til en for tidlig død?
Det er et spørgsmål med reelle konsekvenser. Mange overvægtige mennesker føler sig låst fast i en frugtesløs kamp med deres størrelse. Hvis de slanker sig, kan processen forvride deres stofskifte for altid. Men hvis de forbliver overvægtige, kan ikke-tynde mennesker blive udsat for voldsomme fordomme og stigmatisering, som forfatteren Taffy Brodesser-Akner gribende beskrev i The New York Times Magazine for nylig:
Jeg var i Island i forbindelse med en historieopgave, og manden, der ejede mit hotel, tog mig med ud at fiske og sagde: ”Jeg vil ikke insistere på, at du skal have en redningsvest på, da jeg tror, du vil flyde, hvis du forstår, hvad jeg mener.” Jeg ignorerede ham, og bagefter, tilbage på land, efter at jeg havde fisket torsk som en viking, sagde han: ”Det kalder jeg den fedestes overlevelse.”
Bevægelsen “sundhed i alle størrelser” har dog sine egne faldgruber, og ikke kun fordi den kan virke mærkeligt objektiverende. Den forventede levetid i USA er for nylig faldet en smule, og fedme kan være en del af årsagen. At fortælle folk, at det er helt fint at være snesevis af kilo overvægtig, ville være et forfærdeligt råd – hvis det er forkert.
De fleste forskere er enige om, at det er usundt for den gennemsnitlige person at veje, lad os sige, 300 pund. De ved ikke rigtig, hvorfor det er dårligt at være meget overvægtig, men tanken er, at alle disse fedtceller forstyrrer den måde, kroppen producerer og bruger insulin på, hvilket fører til forhøjet glukose i blodet og i sidste ende til diabetes. Ekstra vægt øger også blodtrykket, hvilket i sidste ende kan skade hjertet.
Men hvorvidt blot et par ekstra kilo øger risikoen for død er et overraskende kontroversielt og polariserende spørgsmål. Normalt fortæller ernæringsvidenskabsfolk journalisterne hykleriske ting som: “Dette er bare, hvad min undersøgelse viser”, efterfulgt af den frygtede ansvarsfraskrivelse: “Der er behov for yderligere forskning”. Men i dette spørgsmål er de involverede forskere fastlåste, idet de er nået frem til modsatrettede konklusioner, og de giver sig ikke en tomme. Som i mange interne krige handler striden for det meste om en lille ting: hvordan man definerer den “overvægtige” befolkning i undersøgelsen.
I årenes løb har utallige sidekontroverser – personlige angreb, penge fra Coca-Cola Company og en debat om, hvem der virkelig er “overvægtig” – uddybet splittelsen. Men de har ikke gjort tingene klarere.
Mere historier
* * * *
Det hele startede i 2004, da forskerne fra Centers for Disease Control and Prevention offentliggjorde en undersøgelse, der antydede, at fedme var ansvarlig for 400.000 dødsfald om året, hvilket gjorde det næsten lige så dødbringende som rygning. Det viste sig at være en falsk alarm: Forfatterne begik metodologiske fejl, der gjorde deres tal for højt.
Men en seniorforsker fra CDC ved navn Katherine Flegal arbejdede allerede sammen med en lille gruppe af sine kolleger på at skrive et andet dokument om fedme ved hjælp af bedre data og bedre metoder. I 2005 offentliggjorde de deres resultater, og deres skøn var væsentligt lavere: Fedme var kun ansvarlig for omkring 112.000 ekstra dødsfald. De fandt også noget besynderligt. At være “overvægtig”, men ikke fedme, var slet ikke forbundet med en øget risiko for død.
Millioner af fortvivlede diætister sukkede sandsynligvis lettet og hældte måske festligt en SlimFast ud i afløbet. Men mens Flegals undersøgelse blev rost af nogle forskere, var andre skeptiske og sagde, at tidligere forskning allerede havde vist, at jo tungere du er, jo større risiko for at dø, jo større er din risiko for at dø. “Vi har ikke råd til at være selvtilfredse med fedmeepidemien”, sagde JoAnn Manson, chef for forebyggende medicin på Brigham and Women’s Hospital i Boston, til New York Times, efter at Flegals undersøgelse var udkommet.
Flegal fortsatte, og i 2013 offentliggjorde hun og kolleger en metaanalyse – en undersøgelse af undersøgelser – som gentog hendes tidligere resultater. Selv når der blev justeret for rygning, alder og køn, havde overvægtige personer – dem med et body mass index på mellem 25 og 30 – en 6 procent lavere risiko for at dø end normalvægtige personer. Body mass index, eller BMI, er et mål for en persons vægt divideret med højden. Hendes artikel viste, at med hensyn til dødelighed er det bedre for dette tal at være lidt forhøjet end at være normalt. En kvinde på 5 fod og 6 tommer ville med andre ord være bedre stillet med en vægt på 180 pund end 120.
En “bunke affald” er, hvad Walter Willett, professor i epidemiologi og ernæring ved Harvard University, anså for at være i denne artikel. Willett har været medforfatter til undersøgelser, der har fundet den modsatte effekt. Han og Andrew Stokes, demograf ved Boston University, siger, at Flegals arbejde lider under et problem, som de kalder “omvendt kausalitet”. De mener, at fordi hun ikke undersøgte sine forsøgspersoners hele vægthistorie, kontrollerede hendes undersøgelse ikke for folk, der tidligere var overvægtige, men som blev normalvægtige, fordi de blev syge, før de døde. De hævder, at hendes undersøgelse sammenblander normalvægtige, sunde mennesker med tidligere overvægtige mennesker, der tabte sig på grund af leversygdom, kræft eller en anden sygdom. At have disse personer i puljen af normalvægtige personer får de normalvægtige personer til at virke mere syge, og de overvægtige personer til at virke sundere, end de faktisk er.
“Jeg tror, Kathy Flegal bare ikke forstår, at folk ofte taber sig, før de dør,” sagde Willett til mig.
I 2016 offentliggjorde Willett og snesevis af andre forskere fra hele verden en artikel i The Lancet, hvor de analyserede 239 undersøgelser og millioner af forsøgspersoner. Deres konklusion var klar: Over normalvægtsområdet er risikoen for for tidlig død højere, jo tykkere du er, jo højere er din risiko for tidlig død. “I gennemsnit mister overvægtige mennesker omkring et år af deres forventede levetid, og moderat overvægtige mennesker mister omkring tre år af deres forventede levetid”, siger hovedforfatteren af artiklen, Emanuele Di Angelantonio, til The Guardian.
Flegal er uenig i, hvordan Willett og hans kolleger udvalgte undersøgelserne til deres gennemgang. “Det virker som om, de tog undersøgelser, de allerede kendte til, og som gav de svar, de foretrak,” sagde Flegal, der nu er konsulentprofessor på Stanford.
Og desuden har andre undersøgelser siden antydet, at der er en sundhedsfordel ved tunghed. Sidste år kiggede forskere i København på tre kohorter af danskere i 1970’erne, 90’erne og mellem 2003 og 2013. I 1970’erne var det BMI, der var forbundet med den laveste risiko for at dø, 23,7 – såkaldt normalvægt. Overraskende nok var det “sundeste” BMI i 2000’erne skiftet op til 27, dvs. teknisk set overvægt.
Børge G. Nordestgaard, klinisk professor ved Københavns Universitet og medforfatter til undersøgelsen, spekulerede i, at dette kan skyldes, at lægerne med tiden er blevet bedre til at behandle nogle af bivirkningerne ved overvægt, som f.eks. højt blodtryk og høje triglycerider.
Og det kunne også være, “at i takt med at befolkningen er blevet mere overvægtig og fede, er de mennesker, der befinder sig i midten af BMI-fordelingen, de mest ‘normale’ mennesker, det er dem, der gør alle de mest normale ting,” sagde Nordestgaard. “Det er dem, der overlever bedst.”
Dertil kommer, at kardiologen Carl Lavie fra New Orleans i 2014 udgav bogen The Obesity Paradox: When Thinner Means Sicker and Heavier Means Healthier, der bl.a. er baseret på hans forskning, der viser, at overvægtige og let overvægtige patienter med hjerte-kar-sygdomme har en bedre prognose end deres slankere modstykker.
Men da journalister fandt ud af, at Lavie havde modtaget penge fra Coca-Cola Company for at tale og rådgive om fedme, gav det næring til spekulationer om, at junkfood-virksomhederne promoverer de formodede fordele ved fedme for at unddrage sig skylden for at forårsage fedme. (I en e-mail sagde Lavie, at Coca-Cola kun finansierede nogle få af hans foredrag, hvoraf han holder mere end 100 om året.)
Andrew Stokes, demograf ved Boston University, siger, at nogle af de mest højlydte tilhængere af “fedmeparadokset” er aktivister og folk med egne interesser. Han har fundet ud af, at paradokset forsvinder, når “normalvægt” kun defineres som de mennesker, der er forblevet tynde over tid, i modsætning til dem, der er kommet ind i kategorien normalvægtige efter at have tabt sig på grund af en sygdom. I en artikel, der blev offentliggjort i april i år, fandt Stokes, Willett og andre, at overvægt var forbundet med dødelighed – men kun hvis man kiggede på en persons maksimale vægt i løbet af de sidste 16 år. Ifølge deres resultater er det at have været overvægtig nogensinde, der er risikabelt.
* * * *
Det er dog ikke enden på de metodologiske problemer. Flegal og andre siger, at de selvrapporteringsdata, som Willett og Stokes bruger i nogle af deres undersøgelser, ikke er pålidelige. “Det er velkendt, at underrapportering af kropsvægt sammen med underrapportering for kvinder og overrapportering for mænd af højde kan resultere i skæve BMI’er,” siger Barry Graubard, seniorforsker ved National Cancer Institute, som er en del af National Institutes of Health.
Stokes svarer, at ikke alene har man fundet, at selvrapporteringsdata svarer nøje til den målte vægt, men at ikke alle data, der modbeviser fedmeparadokset, er selvrapporterede. Flegal mener i mellemtiden, at Stokes og andre ikke har påvist, at vægttabet var et resultat af en sygdom, eller at det sygdomsinducerede vægttab er et stort nok problem til at besudle en hel undersøgelse. Hun mener også, at hans resultater er i overensstemmelse med hendes metaanalyse fra 2013 og falder “temmelig meget i midten af de andre undersøgelser, som vi fandt”. Stokes bestrider dette. Han begyndte også en af vores telefonsamtaler med at spørge mig, om jeg fortrød at lave denne historie endnu.
Hvis en lille ekstra pudge på en eller anden måde er godt for dig, er det ikke klart hvorfor. Nogle forskere foreslår, at overvægtige mennesker måske er bedre rustet til at bekæmpe visse sygdomme, idet fedt tjener som et sidste brændstof for den syge krop. Og de peger på undersøgelser, der ikke har vist, at vægttab fører til færre hjertesygdomme hos overvægtige mennesker. Stokes mener imidlertid, at denne forklaring er spekulativ, og at den blegner i forhold til de mange måder, hvorpå fedme skader sundheden. Selv et BMI på 25, for eksempel – lige knap “overvægt” – er blevet forbundet med en øget risiko for diabetes.
Der er også den idé, at nogle mennesker, som vi nu betragter som “overvægtige” – f.eks. en mand på 1,80 meter og 1 tomme, der vejer 200 pund – i virkeligheden ikke har for meget fedt. For det første kan atleter og andre meget muskuløse mennesker fejlagtigt blive kategoriseret som overvægtige, og nogle forskere mener nu, at det er mavefedt, og ikke hoftefedt, der er den farlige slags. Desuden reviderede NIH i 1998 sin BMI-grænse for “overvægt” ned til 25, fra 27,8 for mænd og 27,3 for kvinder, for at tilpasse sig bedre til resten af verden.
“Jeg tror, det var franskmændene, der pressede på,” siger Judy Stern, emeritus professor i ernæring ved University of California, Davis, og medlem af det rådgivende panel, der arbejdede på de nye retningslinjer. “Franskmændene presser altid på.” Hun mener, at det kan have haft noget at gøre med forskellige skønhedsstandarder rundt om i verden. “Generelt er det i Europa bedre at veje mindre. Når amerikanere tager til Europa, og vi vejer mere, bliver vi opfattet som mindre smukke.” (Hun stemte imod de nye retningslinjer.)
Den nye standard betyder, at “hvis du viste, at en person med 26 ikke havde nogen overdødelighed i 1996 – så ville der ikke være nogen tvivl”, sagde Flegal. Hun spekulerer i, at ændringen blev foretaget for at understrege fedmeepidemiens alvor, og hun bemærker, at hendes kritikere har udtrykt frygt for, at hendes resultater kan lulle offentligheden ind i selvtilfredshed omkring fedme. “Problemet med min forskning er tilsyneladende bare, at jeg gjorde det”, sagde hun. “Det er ikke videnskab.”
Men der er et stort forbehold for denne teori. Medicinske råd, der opfordrer tunge mennesker til at tabe sig, er baseret på den forudsætning, at det er usundt at være overvægtig. Hvis Flegal og Nordestgaard har ret, og hvis overvægt er forbundet med mindre dødelighed, bør folk, hvis BMI ligger inden for normalområdet, så tage på i vægt? Bør de sluge milkshakes i håb om at undgå døden? Både Flegal og Nordestgaard siger nej.”
“Vægt er blot en risikofaktor for de fleste af disse sygdomme, det er ikke risikofaktoren,” siger Flegal. Hun påpeger, at nogle undersøgelser viser, at folk med en doktorgrad lever længere end folk med en bachelorgrad. “Hvis nogen siger til mig: “Jeg har en bachelorgrad, men jeg ved, at risikoen er lavere, hvis jeg har en doktorgrad,” skal jeg så sige til dem, at de skal tage en ph.d.?”
Hun gentog noget – måske det eneste – som de epidemiologer, der arbejder med dette spørgsmål, stadig kan blive enige om: “Det er forbundet. Kausaliteten er uklar.”