DISCUSSION
Denne undersøgelse giver oplysninger om sandsynligheden for overlevelse under fødslen og observationer om tilstedeværelsen og varigheden af livstegn ved fødsler i det præ-levedygtige gestationsområde 20-23 uger fra en stor geografisk defineret population. Disse oplysninger kan hjælpe forældre og fagfolk med at træffe vanskelige fælles beslutninger om håndtering før fødslen.
Andelen af fødsler, der resulterer i spædbørn, der fødes levende i disse yderpunkter af gestationen, har vist en vis variation mellem undersøgelser af lignende karakter. I den britiske EPICure-undersøgelse1 viste 11 % af fødslerne ved 20-22 ugers gestation tegn på liv, mens den samme analyse for vores data viste, at 25 % (142/579) blev født levende (tabel 1). To nordamerikanske serier rapporterede 40 %9 og 76 %10 levende fødsler ved 22 ugers gestation, og i en tredje undersøgelse10 , der rapporterede om fødselsvægt under 500 g, var 32 % levendefødte. For at forklare denne variation er det nødvendigt at tage hensyn til forskellige undersøgelsesdesign. For det første er det ikke alle offentliggjorte undersøgelser, der tæller eller angiver, om svangerskabsafbrydelser er inkluderet i antallet af fødsler, der udgør nævneren; i vores undersøgelse blev disse medregnet og udelukket og udgjorde omkring en tredjedel af fødslerne ved 20-23 ugers svangerskab. Det er klart, at disse bør udelukkes fra alle overvejelser om levedygtighed eller tegn på liv efter fødslen. For det andet kan observationer af livstegn efter fødslen variere i forskellige fødselsmiljøer, hvor der er forskellige sundhedspersoner til stede, medmindre registreringsmetoden er standardiseret. Hidtil har ingen undersøgelser omfattet målinger af vitale tegn som f.eks. hjerte- og åndedrætsfrekvens med faste intervaller efter fødslen, så der er sandsynligvis et vist spillerum for variation i registreringen af disse.
Den WHO9 og CESDI7 definition af levende fødsel og den pragmatiske accept af “ethvert tegn på liv” er udbredt blandt sundhedspersonale, men er ikke desto mindre åben for subjektiv fortolkning. Registrering af “observation/livstegn i den første time” på CESDI-formularen til hurtig indberetning vil i de fleste tilfælde ikke blive udfyldt af den sundhedsperson, der deltager i fødslen. Den stammer generelt fra jordemoder- eller lægejournaler med tilbagevirkende kraft. I denne henseende kan dataene være skævvredet til fordel for underrapportering af livstegn og dermed levendefødsler. Sundhedspersonale, der har vurderet, at fødslen ikke er levedygtig (og eventuelt rådgivet forældrene herom), kan underregistrere tegn på liv – f.eks. langsom hjerterytme i nogle få minutter – i den tro, at dette kan minimere forældrenes angst og behovet for at registrere fødslen. En sammenligning med ONS-data viste, at en del af spædbørn med tegn på liv (indberettet til CESDI) ikke er lovpligtigt registreret hos ONS som levendefødte (8 %). Der er tidligere konstateret store variationer i andelen af fødsler, der registreres som levende eller dødfødte,12,13 måske på grund af vurderinger af levedygtighed og hensigtsmæssigheden af at iværksætte genoplivning eller intensiv pleje. Denne variation kan der ikke kontrolleres for i en undersøgelse som vores.
Dertil kommer, at da vores undersøgelse er observationel, kan den ikke bestemme virkningen af nogen intervention såsom genoplivning eller iværksættelse af intensiv pleje på overlevelsesvarigheden.
CESDI omfatter kun dødsfald til 1 års alderen og omfatter derfor ikke overlevende efter 1 års alderen. Ved at bruge TNS-data bekræftede vi imidlertid, at der ikke var nogen overlevende under 23 ugers gestation, og ved 23 ugers gestation overlevede 13 (8 %) for at tage hjem og overleve til mindst 1 års alderen.
Vi mener, at det er rimeligt at antage, at vores observationer om spædbørn i 20-22 ugers gestation er repræsentative for spædbørn, der dør, idet de kun sjældent har fået aktiv behandling, mens mange ved 23 ugers gestation vil have modtaget genoplivning og intensiv pleje inden døden.
CESDI og TNS beskriver livstegn ved fødslen på forskellige måder (TNS bruger Apgar-scorer), så det var ikke muligt at foretage en direkte sammenligning af livstegn ved fødslen mellem langtidsoverlevere ved 23 uger (n = 13) og ikkeoverlevere (n = 149), men det var klart, at det store spænd af Apgar-scorer efter et og fem minutter i dette lille antal spædbørn udelukkede enhver forudsigelse af sandsynligheden for overlevelse baseret på Apgar-scoren hos et individuelt spædbarn.
Overlevelsen i Trent var sammenlignelig med andre undersøgelser. Den britiske EPICure-undersøgelse1 viste, at blandt levendefødte børn, der ved fødslen blev anset for at være 23 uger henne i svangerskab, overlevede 11 % til udskrivelsen (ved 22 ugers svangerskab overlevede 1 % (to spædbørn) til udskrivelsen). En anden undersøgelse10 omhandlede specifikt spædbørn med en fødselsvægt på under 500 g, og som vores data viste, var dødeligheden høj (78 %) på den første dag i livet. I denne undersøgelse overlevede 4,7 % af de levendefødte børn under 500 g til udskrivelsen, men med flere sene dødsfald og få intakte overlevende. I Trent var der ingen overlevende med en fødselsvægt under 500 g.
EPICure-undersøgelsen1 rapporterede ikke oplysninger om genoplivning, så i lighed med andre offentliggjorte serier er det vanskeligt at vurdere virkningen af genoplivning på fødestuen eller intensiv pleje på overlevelsesvarigheden. Der blev dog givet surfactantbehandling til 12 % af babyerne ved 22 uger og 42 % ved 23 uger svangerskab. I en nordamerikansk serie4 blev der indledt genoplivning i 43 % af fødslerne ved 22 uger og 91 % ved 23 uger.
Vi fandt, at fødsler med sent fostertab havde en signifikant lavere gennemsnitlig fødselsvægt sammenlignet med levendefødte (med 109 g). Dette kan forklares ved den andel af dødsfald ved sent fostertab, der vil være sket nogle uger før fødslen ved 20-23 ugers gestation.
Vores resultater vedrørende tilstedeværelse og varighed af hjertefrekvens, vejrtrækning eller gråd og aktive kropsbevægelser skal kun betragtes som tilnærmelser. De giver ikke desto mindre en ramme af oplysninger, som fagfolk kan drøfte med forældrene før fødslen. Forældre, der ikke er tilstrækkeligt forberedt og informeret på forhånd, er ofte fortvivlede over længden af dødsprocessen efter manglende indgriben eller afbrydelse af behandling på neonatal intensivafdeling14 . Viden om barnets størrelse, udseende og tilstedeværelse eller fravær af specifikke livstegn kan bedre informere forældrenes (og fagfolks) forventninger og forberede dem på fødslen af det præ-levedygtige spædbarn.
Vi anbefaler, at CESDI Rapid Reporting Form bør indeholde yderligere datafelter for oplysninger om genoplivning og tidlig neonatal intensiv pleje for at lette yderligere forskning i håndteringen af fødsler på grænsen af levedygtighed.