Indholdsfortegnelse

Nøgleord

Øsofaguscancer, Gastroøsofageal refluks, Screening, Refluksøsofagitis, Laryngopharyngeal refluks, GERD

Introduktion

Symptomatisk gastroøsofageal refluks sygdom (GERD) er kendt for at øge patienternes risiko for at udvikle Barrett-øsofagus (BE). BE er bredt anerkendt som en prækancerøs tilstand, hvor det beskyttende pladeepithel i den distale esophageale slimhinde erstattes af søjleformet tarmepithel. Personer med BE har en meget højere risiko (anslået mellem 30-120 X>) for at udvikle esophageal adenocarcinom (EAC) end den almindelige befolkning . Mens udvikling af BE tidligere er blevet fremhævet som en bekymring for dem med langvarig laryngopharyngeal refluks (LPR) , er det ikke beskrevet som en specifik bekymring for dem, der har overvejende nasopharyngeal refluks (NPR) med næsehule og otologiske manifestationer af ekstra-øsofageal refluks (EER).

Interessant nok påvises BE hos 1-2% af alle patienter, der gennemgår esofagogastroduodenoskopi (EGD). Forekomsten er meget højere hos dem med symptomatisk GERD (5-15 %) og kan findes hyppigere hos dem med LPR-symptomer (18 %). Mens varigheden af GERD-symptomer korrelerer med større sandsynlighed for BE, er der ingen sammenhæng mellem sværhedsgraden af GERD-symptomer og tilbøjeligheden til at udvikle BE . Yderligere risikofaktorer for udvikling af BE menes at omfatte genetik, central adipositas, cigaretrygning, obstruktiv søvnapnø (OSA) og metabolisk syndrom .

I 2018 opstod der to bekymringer i forbindelse med EER-patienter, der blev set på Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI), som gav anledning til igangsættelse af dette kvalitetsvurderings- og forbedringsprojekt (QAI). For det første benægtede to stille reflukspatienter, at de var klar over deres diagnose af biopsibevist BE. Desuden var disse to patienter dårlige til at følge de anbefalede kostforanstaltninger, livsstilsændringer og medicinering. Desuden var de ikke klar over betydningen af efterfølgende EGD til overvågning af BE. For det andet fulgte et betydeligt antal patienter med silent refluks, som blev anbefalet at gå til en gastroenterolog, ikke denne anbefaling.

Sigtet med denne meddelelse er at dele resultaterne af vores kvalitetsvurderings- og forbedringsprogram (QAI) vedrørende en tertiær rhinologisk erfaring med silent refluks og BE. Specifikt har denne meddelelse til formål at undersøge forekomsten af BE hos patienter med NPR og at identificere den procentdel af patienterne, der ignorerede vigtigheden af deres GI-henvisning.

Metoder

Som led i et igangværende QAI-program blev alle nye SNI-patienter, der blev henvist til gastroenterologi (GI) i 2017, identificeret ved hjælp af en elektronisk patientjournal (EMR). SNI 2017 henvisningskriterierne for henvisning til GI er anført i tabel 1. Demografiske data, selvrapporterede symptomer, relevant tidligere sygehistorie og BMI relateret til den kliniske mistanke om ekstraøsofageal refluks blev indsamlet fra et standardiseret spørgeskema til indtagelse. De indsamlede oplysninger omfattede selvrapporteret sværhedsgrad af: Der blev også registreret tidligere sygehistorie, der var signifikant for OSA og tobaksforbrug. For dem, der gennemgik en EGD, blev resultaterne af proceduren og patologirapporterne gennemgået. Histopatologirapporter bekræftede tilstedeværelsen eller fraværet af BE.

Med henblik på sammenligning blev selvrapporterede EER-symptomer som uddraget fra det standardiserede spørgeskema om rhinologisk indtagelse grupperet på grundlag af tre anatomiske steder: 1) Nasalhule/Nasopharynx for NPR; 2) Larynx/Hypo-oropharynx for LPR; 3) Esophagus for GERD. NPR-symptomer er: Næsestoppelse, misfarvet næsedræn, postnæsedræn (PND), fylde i øret og klik i øret. LPR bestod af følgende symptomer: LPR består af følgende symptomer: hæshed, dårlig ånde, savlen, kvælning af mad, forværring af astma og hoste. GERD-symptomer bestod af fordøjelsesbesvær, halsbrand, synkebesvær og smerter ved synkebesvær.

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af Jamovi Version 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). Til sammenligning af kontinuerlige data mellem to grupper blev der anvendt Mann-Whitney U-test. Ved sammenligning af kategoriske data mellem to grupper blev en Fisher exact test anvendt.

Population & symptomer

En computeriseret registerrapport fra vores EMR-software identificerede 807 nye patienter, der blev set på SNI i år 2017. Af disse blev 86 (10,7 %) henvist til GI samme år for en eller flere af de indikationer, der er anført i tabel 1. Af disse 86 patienter var 48 (55,8 %) kvinder, og gennemsnitsalderen var 55 (15-83). 61 patienter (70,9 %) blev henvist til GI på tidspunktet for deres første besøg. Treogfyrre patienter (50 %) blev set af en gastroenterolog. Af de 86 patienter, der blev henvist til GI, havde 79 udfyldte spørgeskemaer fra deres første besøg til rådighed til gennemgang. De præsenterende symptomer kategoriseret efter henviste patienter, patienter, der gennemgik EGD, og patienter med biopsibevist BE er vist i tabel 2.

Mindst ét NPR-symptom var til stede hos alle 79 henviste patienter med udfyldte spørgeskemaer. Postnasal drip var det mest almindelige præsentationssymptom, rapporteret hos 73/79 (92,4 %) af alle patienter, der blev henvist til gastroenterologi, og 100 % af de patienter, der gennemgik EGD. Postnasal drip og/eller øresusen/klikkefornemmelse blev præsenteret hos 75/79 (94,9 %) af alle patienter. Mindst ét LPR-symptom var til stede hos 69 patienter (87,3 %), men kun 44 patienter (55,7 %) havde et eller flere GERD-specifikke symptomer. Der var ingen statistisk forskel i NPR-, LPR- eller GERD-symptomer på tværs af de tre kategorier af patienter: 1) De, der blev henvist til GI; 2) De, der gennemgik EGD eller 3) De, der havde BE.

I patienterne med BE havde alle NPR-symptomer, 4 (66,7 %) havde nærværende LPR-symptomer, og 4 (66,7 %) havde nærværende GERD-symptomer. Kun én patient med BE havde imidlertid betydelige GERD-symptomer, og resten var milde uden væsentlig indvirkning på livskvaliteten. Blandt dem uden BE havde 7 (36,8 %) aktuelle GERD-symptomer og 17 (89,5 %) havde aktuelle LPR-symptomer. Ved sammenligning af patienterne med og uden BE, med og uden refluksøsofagitis og med og uden gastritis var der ingen signifikant forskel mellem symptomgrupperne. Med hensyn til de aktuelle symptomer var der ingen signifikant forskel mellem disse 79 patienter og de 25 patienter, der havde fået foretaget en EGD, eller de 6 patienter med BE. Selv om en indikation for brug af protonpumpehæmmer (PPI) ved deres første rhinologbesøg ikke kunne bestemmes retrospektivt, var 50 % af BE-patienterne og 26,3 % af patienterne uden BE allerede på en PPI.

EGD & Patologiresultater

EGD blev udført hos 25/86 (29,1 %). BE blev bekræftet hos 6/25 (24 %) patienter, (Figur 1 og Figur 2), hvoraf den ene havde en lavgrads dysplasi. Ingen havde højgrads dysplasi eller malignitet. Kun 2/6 med BE og 11/19 patienter uden BE havde endoskopiske tegn på esophagitis, der blev bekræftet af patologi. Med andre ord var BE ikke altid forbundet med histopatologiske tegn på esofagitis. En patient, der blev diagnosticeret med BE, var ikke tilstrækkeligt klar over denne diagnose, før den henvisende rhinolog opsøgte deres patologirapport. Gastritis blev bekræftet ved histopatologi hos 21/25 (84 %) EGD-patienter. Otte havde aktiv gastritis og 13 inaktiv gastritis. Gastritis blev fundet hos alle BE-patienter og hos 78,9 % af patienterne uden BE.

Ingen af de patientrapporterede symptomer var signifikant forskellige mellem EGD-patienterne med og uden biopsibevist BE.

Diskussion

Selv om de er sjældne, har EAC en dårlig prognose med en anslået 5-års overlevelsesrate på 17% . I lighed med stigningen i BE i de sidste par årtier er der i de sidste 30-40 år sket en dramatisk stigning (300-500 %) i EAC. Igen øges risikoen for udvikling af EAC ved forekomst af BE i størrelsesordenen 30 til 125 gange i forhold til den generelle befolkning . Samlet set anslås udviklingen af BE til EAC at være 0,1-0,3 % årligt.

Kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af BE anbefaler screening af patienter med flere risikofaktorer . Offentliggjorte risikofaktorer for EAC og BE omfatter alder over 50 år, mandligt køn, hvid race, trunkel fedme, rygehistorie, familiehistorie med BE eller EAC og kroniske symptomer på GERD . I vores lille QAI-population blev fedme, alder og køn ikke påvist som risikofaktorer for BE. Historie med tobaksbrug, OSA og sjældent eller let halsbrand viste en tendens til at være risikofaktorer.

Hvis BE påvises, gennemføres yderligere overvågning med jævne mellemrum for at diagnosticere dysplasi eller tidlig malignitet. Endoskopisk overvågning af BE har været forbundet med bedre resultater med hensyn til dødelighed af EAC . Det er værd at bemærke, at 50 % af patienterne med BE eller EAC ikke rapporterer om kroniske reflukssymptomer. EGD-screening af den generelle befolkning anbefales dog ikke . Det er tidligere blevet anbefalet, at LPR-symptomer bør indgå som en indikation for BE- og kræftscreening .

EER, eller silent reflux, er en klinisk diagnose, der typisk er baseret på præsentation af ENT-symptomer, fund ved fysisk undersøgelse (herunder naso-pharyngo-laryngoskopi) og prøver, der er bestilt for at udelukke andre forklaringer på ENT-sygdom (f.eks. CT sinus, allergitest). Det er ofte vanskeligt at bekræfte diagnosen silent refluks, når patienten aldrig eller sjældent oplever GI-symptomer. Desværre kan ingen enkelt test udelukke eksistensen af silent reflux. På dette punkt foreslås det, at “manglende respons på aggressiv syreundertrykkende behandling kombineret med normal pH-test uden for behandling eller impedans-pH-test under behandling reducerer sandsynligheden for, at refluks er en medvirkende ætiologi i forbindelse med tilstedeværelsen af ekstraøsofageale symptomer betydeligt” . Selv disse tiltag kan ikke helt udelukke EER som en forklaring på uforklarlige nasopharyngeale symptomer som f.eks. postnasalt dryp. Denne QAI-erfaring understøtter begreberne om, at symptomatisk NPR, ikke kun LPR og GERD, er forbundet med BE.

Da stille reflukssymptomer har tendens til at være irriterende og ikke livstruende, bliver mange patienter let frustrerede og opgiver behandlingen, når de ikke ser et hurtigt svar på behandlingen. Diagnosen silent refluks udfordrer ofte patientens tillid til deres læges diagnostiske evner og behandlingsplan. Patienterne er derefter tilbageholdende med at lade sig underkaste invasive undersøgelser for at bekræfte diagnosen refluksrelateret sygdom. Dette kan være med til at forklare QAI-resultatet, at 50 % ikke fulgte op på en gastroenterologisk evaluering.

Postnasal drænage defineres her som fornemmelsen af irriterende drænage, der udspringer fra de nasale luftveje og løber ud i svælget. PND tilskrives typisk til sinonasal inflammatorisk sygdom, men data tyder på, at PND kan præsentere sig som en form for ikke-allergisk rhinitis. I et placebokontrolleret forsøg blev det bevist, at to gange daglig protonpumpebehandling forbedrede PND blandt patienter uden tegn på rhinosinusitis og allergi .

Denne QAI-erfaring fremhæver en potentiel sammenhæng mellem refraktær NPR og BE med eller uden halsbrand. Post-nasale og otologiske symptomer var de mest almindelige symptomer blandt dem, der blev henvist til EGD. Dette QAI-projekt tyder også på, at rygehistorik og obstruktiv søvnapnø er en risiko for udvikling af esophagitis og/eller BE som tidligere beskrevet andetsteds. På baggrund af 25 % forekomst af BE i denne lille, selvvalgte population mener vi, at disse patienter med mistanke om NPR bør inkluderes i anbefalingen om EGD. Dette QAI-projekt antyder, at der er behov for yderligere undersøgelser, før der kan drages sikre konklusioner.

Ulemperne ved denne QAI-rapport omfatter dens retrospektive karakter og lille stikprøvestørrelse og den inkonsistente indikation for brug af PPI’er hos både de patienter med og uden BE på EGD. PPI-anvendelse kan være blevet ordineret af patienternes internist eller henvisende otolaryngolog for EER-symptomer, eller alternativt kan patienterne have selvmedicineret for symptomatisk GERD. Ikke desto mindre var der ingen forskel i brugen af PPI mellem dem med BE og dem uden BE.

Resumé

Barretts esophagus blev identificeret hos 24 % af selvvalgte, konsekutive nye tertiære rhinologiske patienter, der gennemgik en EGD. Dette tal er væsentligt højere end forventet på baggrund af offentliggjorte data om GERD og LPR. Denne QAI-erfaring styrker indikationerne for at henvise patienter til gastroenterologi med henblik på EGD for at udelukke BE. Forværrende faktorer som intermitterende let halsbrand, tobaksrygning i fortiden og OSA nærmede sig, men opnåede ikke statistisk signifikans som risikofaktor for BE. Blandt de patienter med esophagitis var der et signifikant højere antal patienter med OSA.

Næsten halvdelen af de nye rhinologipatienter, der blev henvist til GI, fulgte ikke henvisningen til behandling. Hvis man forklarer betydningen af BE som risikofaktor for EAC, kan det være med til at motivere patienterne til at følge anbefalingen om henvisning til GI. Hvis der findes BE, vil en forbedret indsigt hos patienten sandsynligvis bidrage til patienternes overholdelse af behandlings- og overvågningsanbefalinger.QAI-programmer som dette er en hjørnesten i forbedringen af patientplejen.

Anerkendelser

Vi vil gerne takke både Arthur Berman, DO for at stille endoskopiske billeder til rådighed og Kern Davis, MD for at stille patologibilleder til rådighed.

Finansiering

Dette projekt har ikke modtaget nogen specifik bevilling fra nogen finansieringsorganisation i den offentlige, kommercielle eller almennyttige sektor.

Erklæring om interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiology of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Laryngopharyngeale reflukssymptomer forudsiger bedre tilstedeværelsen af esophageal adenocarcinom end typiske gastroøsofageale reflukssymptomer. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruence between histologic and endoscopic diagnoses of Barrett’s esophagus using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol 111: 30-50.
6. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Missed Opportunities for Screening and Surveillance of Barrett’s Esophagus in Veterans with Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis Sci 64: 367-372.
7. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) Extraesophageal symptoms and diseases attribued to GERD: Hvor svinger pendulet nu? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
8. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) Protonpumpehæmmerbehandling forbedrer symptomerne ved postnasal dræning. Gastroenterology 139: 1887-1893.