Definitioner
Kontroversiel
De mest almindeligt accepterede definitioner er:
– kateterrelateret infektion: bakteriæmi, der udelukkende kan henføres til kateteret. Kræver isolering af samme organisme fra blod og kateter. Behøver ikke nødvendigvis at være forbundet med tegn på sepsis
– kateterrelateret blodstrømsinfektion: bakteriæmi, tegn på sepsis, samme organisme isoleret fra kateteret eller punkturstedet, negativ dyrkning af infusat
– kateterrelateret sepsis: tegn på sepsis plus kolonisering af kateteret
Mikrobiologi
– almindelige organismer: coagulase negativestaph. (overvejende Staph.epidermidis) og Staph. aureus. Gramnegative (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia og andreenterobakterier) og svampe, der er isoleret hyppigere i de senere år.
– Kolonisering af kateteretre skyldes eksogen kontaminering af patientens hud, nav eller hele systemet. Opstår på tidspunktet for indsættelse eller genindsættelse. Hudindføringsstedet er den mest almindelige kilde til kolonisering og infektion for katetre<10 dage gamle. Fra hudindføringsstedet vandrer organismer ned langs kateterets ydre overflade for at kolonisere den distale spids og forårsage infektion i blodbanen. Hubkontaminering er mere almindelig i langtidskatetre og resulterer i kolonisering af kateterets lumenale overflade.Hæmatogen kolonisering og kontaminerede infusioner er de andre koloniseringsveje.
Risikofaktorer
– katetertype og -materiale: polyethylenkatetre er forbundet med den højeste risiko for kolonisering, PVC mellemliggende og silikone mindst. Antibiotikabundne katetre er forbundet med lavere forekomst af kolonisering, men ikkeinfektion. Tredobbelt lumen katetre er forbundet med højere risiko, men dette afspejler måske blot forskellige anvendelser
– sted og måde at kateterisere på: højere forekomst af kolonisering inden for internt jugulære linjer end subclavia. Også højere forekomst, hvis der kræves flere forsøg på kanylering, eller hvis der kræves kirurgisk nedskæring. Udskiftning af katetre med guidewire er forbundet med en ikke-signifikant tendens til en højere hyppighed af infektion ved kateterudgangsstedet og kateterrelateret bakteriæmi, men få ikke-infektiøse komplikationer
– forbinding: Uklart, om gennemsigtig semi-okluderende forbinding er bedst eller steril tør gazeforbinding
– varighed af kateterisation: Der er ikke påvist nogen fordel ved rutinemæssige udskiftninger af ledninger
– patientfaktorer: immunosuppression, infektion, malignitet, tracheostomi, TPN, kronisk hæmodialyse
– streng brug af barriereforebyggende forholdsregler (sterile kåber, handsker, masker osv.) mindsker infektionsrisikoen
Diagnostik
– kan være vanskeligt. Visse træk peger i retning af et vaskulært kateter som infektionskilde:
- bakteriæmi eller fungæmi hos en immunkompetent patient uden underliggende sygdomme
- ingen identificerbar lokal infektion
- tilstedeværelse af en intravaskulær anordning ved debut af feber
- inflammation eller purulens ved kateterets indsættelse eller langs tunnelen
- abrupt infektionsdebut, der er forbundet med fulminant chok
- flere blodkulturer positive for organismer, der normalt anses for at være kontaminanter, f.eks. stafylokokker (især koagulase-negative), Corynebacterium jeikeium, Bacillus-arter, Candida-arter, Malassezia-arter
– semikvantitativ dyrkning af kateterspidsen og et 5 cm langt afsnit af kateteret taget fra den del af kateteret, der er distalt fra indstiksstedet, er nyttig. Tilstedeværelse af >15 kolonier er forbundet med høj risiko for infektion. Kulturmetoden med rulleplader er mindre nyttig til påvisning af kolonisering af langvarige silikonekatetre, hvor lumenal kolonisering er mere almindelig. Hos disse patienter kan det være mere nyttigt at tage samtidige kulturer fra den centrale linje og det perifere sted. Tilstedeværelsen af 5-10 gange flere kolonier i kultur af blod, der er taget gennem den centrale linje sammenlignet med perifert blod, er diagnostisk for kateterrelateret infektion. Når PA-kateterspidserne dyrkes, bør også indføringsrøret dyrkes.
– Ethvert pus fra kateterstedet bør gramfarves og dyrkes
Forebyggelse
Tunnelling
– Der er nogle data, der tyder på, at dette reducerer infektionsforekomsten, især med interne jugularkatetre
Ionisk sølvmanchet
– sølvimprægnerede subkutane kollagenmanchetter har vist sig at mindske infektionsfrekvensen hos kritisk syge patienter med centrale venekatetre, der er anbragt i mellem 5.6 og 9,1 dage. Forebygger ikke infektion af langtidskatetre. Giver en fysisk barriere for migration af mikroorganismer, og sølvionerne har en antimikrobiel virkning
Antimikrobielt nav
– forhindrer ikke migration fra hudindføringsstedet ned langs kateterets ydre overflade.
Antimikrobiel belægning
– katetre belagt med klorhexidin og sølvsulfadiazin har vist sig at være næsten 50 % mindre tilbøjelige til at blive koloniseret og mindst 4 gange mindre tilbøjelige til at give infektion end katetre uden belægning. Katetre belagt med minocyclin og rifampicin var forbundet med en 3-dobbelt reduktion i kateterkolonisering og forhindrede kateterrelateret septikæmi sammenlignet med ubelagte katetre. Ingen antibiotikaresistente organismer blev genvundet fra patienter, der blev behandlet med coatede centrale linjer.
Heparin-bundet eller tilføjelse af heparin til infusionen
– forbundet med en signifikant reduktion i bakteriekolonisering ogstærk men ikke-signifikant tendens til nedsat kateterrelateret blodstrømsinfektion
Behandling
– simpel fjernelse af linje kan være tilstrækkeligt, men hvis tegn på sepsis ikke opløses bør antibiotikabehandling påbegyndes. Antibiotikabehandling anbefales ved kateterrelateret blodstrømsinfektion.
– koagulase-negativ Staph.: 7 dages kur er sandsynligvis tilstrækkelig, hvis patienten reagerer inden for 48-72 timer
– Staph. aureus: hvis der ikke foreligger hjerteklapsygdom, og hvis patienten reagerer inden for 3 dage, fortsættes antibiotika i mindst 2 uger.Ellers gives 4 uger.
– Candida: fluconazol i mindst 14 dage. Amphotericin ved resistentCandida
– Gram +ve baciller: vancomycin
– Gram -ve: normalt ikke-aeruginosa Pseudomonas-arter eller Stentrophomonasmaltophilia. Giv 1 uges kur
Centralvenøs septisk phlebitis
– usædvanlig
– ses oftest hos patienter med kateterrelaterede infektioner, der gounerkendt. Dette giver mulighed for proliferation af organismer til høje niveauer inden forintravaskulære tromber
– resulterer i overvældende sepsis med højgradsbakteriæmi eller fungæmiog/eller septiske emboler
– bakteriæmi/fungæmi fortsætter normalt efter fjernelse af kateteret
Videre læsning
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L., og Masur, H. Praksisretningslinjer for evaluering af ny feber hos kritisk syge voksne patienter. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravaskulær-kateterrelaterede infektioner. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21