Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery

Nøgleord

Nekrotiserende fasciitis; Surgical debridment

Introduktion

Prognosen for nekrotiserende fasciitis afhænger af tidslinjen for behandlingen. Sygdommen består af en infektion i den overfladiske og dybe fascia og spreder sig meget hurtigt . Hånden, som ofte udsættes for sår, er en vigtig indgangsport for infektionen (Figur 1) .

Håndkirurger skal løbende være på udkig efter en diagnose af denne alvorlige infektion . Nekrotiserende fasciitis, der skyldes grampositive baciller (oftest betahæmolytiske streptokokker af gruppe A), kan være polymikrobiel eller monomikrobiel (Figur 2A og B) .

Frtidlig erkendelse og aggressiv kirurgisk debridering er det vigtigste. De nuværende amputations- og mortalitetsrater er fortsat høje . Gennem en casediskussion vil vi gentage de værktøjer, der er til rådighed til diagnosticering og kirurgisk behandling.

Case Report

Fallet vedrører en 52-årig patient, typisk ved godt helbred, der som følge af læsioner forårsaget af eksemkløen præsenterede sig med sår på højre hånds 5. finger i zone 2 af håndfladen. Han præsenterede sig på skadestuen med erytem og hævelse af hånden. Der blev observeret interdigitale blærer ved basis af den anden og tredje finger (figur 3A og B). Patienten fik foretaget en CT-scanning, som ikke viste nogen dyb samling.

Han blev således indlagt på vores afdeling til IV antibiotikabehandling med diagnosen cellulitis. 24 timer senere præsenterede patienten sig med akut iskæmi i 2. og 3. fingre. Hans LRINEC-score var 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, Hæmoglobin 13 g/dL, Natrium >135 mmol/L, Kreatinin <141, Glukose <10). På grund af det dårlige kliniske forløb blev der arrangeret akut kirurgisk behandling. På operationsstuen blev hud, hudvæv og fascia reseceret. Materialet blev sendt til patologi ekstemporalt. Resultaterne kom tilbage positivt for nekrotiserende fasciitis. I den forbindelse blev al huden på håndryggen og håndfladen fjernet, og de to iskæmiske fingre blev amputeret. Der blev planlagt en kirurgisk revision 48 timer senere for at bekræfte en tilfredsstillende lokal udvikling og for at kontrollere resektionsgrænserne. Vi resecerede også knoglerne i den anden og tredje mellemkropsknogle for at opnå et bedre funktionelt resultat. I mellemtiden fik patienten IV-antibiotika med co-amoxicillin og clindamycin. Bakteriologisk undersøgelse viste sig at være positiv for gruppe A streptococcus pyogenes. Vi anlagde derefter en VAC-forbinding, og patienten fik anbragt et tyndt hudtransplantat, som dækkede hele det oprindelige debrideringsområde. Ved opfølgningen efter seks måneder var patientens hud helet ordentligt, og han havde vænnet sig til at bruge sin hånd. Klinisk havde han en Kapandji-score på 10, og en Jamar-test var 44 % sammenlignet med den anden side. Han havde genoptaget sit arbejde.

Diskussion

I vores kliniske tilfælde overvejede vi først cellulitis; på grund af det dårlige kliniske forløb opstod diagnosen nekrotiserende fasciitis. En forsinket diagnose er normal for denne infektion . Wong et al. skabte Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC score) for at vejlede vores diagnose. Denne score tager højde for CRP-, WBC-, hæmoglobin-, natrium- og kreatininniveauer. En score >6 har en PPV på 92 % . I vores tilfælde blev der foretaget en CT-scanning for at finde en dyb samling, men i sidste ende forsinkede det kun den kirurgiske behandling. Flere serier i litteraturen har undersøgt CT-scanningens rolle i denne sygdom. McGillicuddy et al. opstillede en billeddiagnostisk score ud af 5 (figur 4).

Ødem i fascia og muskler svarer til 4 point, væskesporing 3 point, lymfadenopati 2 point og subkutant ødem 1 point. For en score >6 var sensitiviteten 86 %, specificiteten 92 %, PPV 63 % og NPV 86 %. Nogle forfattere undersøgte MRI , og konkluderede, at det er vanskeligt at skelne mellem diagnoserne nekrotiserende fasciitis og en bløddelsinfektion (Figur 5).

Ved tilstedeværelse af klinisk mistanke, erytem, varme, crepitus og hurtig fremgang kan en laboratoriescore hjælpe, men ingen billeddannende procedure er indiceret; desuden er det vigtigt at undgå at spilde tid og i stedet overveje kirurgisk behandling.

Vores patient fik udført to debrideringsprocedurer, før der blev lagt en VAC-forbinding (Negative Pressure Wound Therapy). I litteraturen identificerer de fleste serier et gennemsnit på to debrideringsprocedurer pr. patient, en amputationsprocent på ca. 20 % og en mortalitetsrate på ca. 20 % . I vores tilfælde var vi nødt til at amputere to fingre og foretage en knogleresektion af metacarpalerne 2 og 3. VAC-behandling diskuteres i kølvandet på nekrotiserende fasciitis . Den isolerer såret, mindsker den sygeplejetid, der er nødvendig for at pleje sårene, og øger patientens komfort. Da granulationen var tilstrækkelig, foretog vi en tynd hudtransplantation i stedet for en klap. Denne procedure er nem og hurtig og synes i betragtning af infektionssammenhængen at være mere sikker. Ved opfølgningsbesøget efter seks måneder var patientens hud helet ordentligt, og han havde tilpasset sig godt til hverdagen. Dette resultat krævede specialiseret pleje, der involverede en håndkirurg, en infektionsmediciner, en ergoterapeut og en fysioterapeut.

Konklusion

Nekrotiserende fasciitis i hånden er en sjælden sygdom; i betragtning af den funktionelle indvirkning og den høje risiko for amputation skal den tages i betragtning, når man diagnosticerer en alvorlig infektion. Behandlingen omfatter kirurgi med en stor debridering og om nødvendigt amputation. VAC-behandling hjælper granulationsvæv med at danne granulationsvæv, inden der udføres en endelig hudbehandling for at dække huden.

1. Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizing fasciitis. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
2. Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
3. Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Nekrotiserende fasciitis. Can Fam Physician 55: 981-987.
4. Koshy J, Bell B (2018) Hand infections. J Hand Surg Am.
5. Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Hand infections. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
6. Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Nekrotiserende fasciitis: otte års erfaring og litteraturgennemgang. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
7. Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) LRINEC-scoren (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): Et redskab til at skelne nekrotiserende fasciitis fra andre infektioner i blødt væv. Crit Care Med 32: 1535-1541.
8. Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Nekrotiserende fasciitis: CT-karakteristika. Radiology 203: 859-863.
9. Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Sur 145: 452-455.
10. Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
11. Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 87: 20130560.
12. Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Can necrotizing fasciitis is differentied from nonnecrotizing infectious fasciitis with MR imaging? Radiology 259: 816-824.
13. Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Use of vacuum-assisted wound closure to manage limb wounds in patients suffering from acute necrotizing fasciitis. Asian J Surg 29: 135-139.