Kort- og langtidsresultater, 11-22 år, efter laparoskopisk Nissen-fundoplikation hos overvægtige versus ikke-overvægtige patienter

Abstract

Hintergrund. Nogle undersøgelser tyder på, at fedme er forbundet med et dårligt resultat efter laparoskopisk Nissen Fundoplikation (LNF), mens andre undersøgelser ikke har replikeret disse resultater. Effekten af body mass index (BMI) på kort- og langtidsresultaterne af LNF er undersøgt. Metoder. Inklusionskriterierne var kun patienter, der havde gennemgået en LNF med mindst 11 års opfølgningsdata til rådighed, patienter med præoperative vægt- og højdedata til rådighed til beregning af BMI (Kg/m2), og patienter med et BMI på op til maksimalt 34,9. Resultater. 201 patienter opfyldte inklusionskriterierne: 43 (21,4 %) havde et normalt BMI, 89 (44,2 %) var overvægtige, og 69 (34,4 %) var overvægtige. Operationen var signifikant længere hos de overvægtige patienter; brugen af dræn og transplantat var mindre i gruppen med normalt BMI (). Hospitalsopholdet, konvertering (6,4 %) og intraoperative og tidlige postoperative komplikationer blev ikke påvirket af BMI. Konklusioner. BMI påvirker ikke resultaterne på kort sigt efter LNF, men langtidskontrollen af refluks hos overvægtige patienter er dårligere end hos normalvægtige

1. Introduktion

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), der først blev anerkendt som en klinisk enhed i midten af 1930’erne, er nu den mest almindelige øvre gastrointestinale sygdom i de vestlige lande, med 10-20% af befolkningen, der oplever ugentlige symptomer . Forekomsten er også stigende i Fjernøsten (Japan) og andre områder i Asien . Dette kan hænge sammen med et øget fedtforbrug i kosten og den voksende andel af overvægtige personer . Faktisk har fedme længe været kendt som en risikofaktor for udvikling af GERD.

Den laparoskopiske antirefluxkirurgi (LARS) har ændret tærsklen for henvisning af patienter til operation. Flere undersøgelser har rapporteret om fremragende kort- og langtidsresultater for dette indgreb.

En række undersøgelser har undersøgt forholdet mellem fedme og resultatet efter laparoskopisk antirefluxkirurgi , selv om dataene fra disse undersøgelser har været forvirrende, idet nogle undersøgelser tyder på, at fedme er forbundet med et dårligere resultat , mens andre ikke har replikeret disse resultater . For nylig har Telem et al. i en retrospektiv gennemgang af 4 231 overvægtige og morbidt overvægtige patienter, der gennemgik fundoplikation for GERD, påvist, at laparoskopisk antirefluxkirurgi kan udføres i forbindelse med fedme uden forskel i den samlede eller individuelle postoperative komplikation eller mortalitet. Som forfatterne imidlertid klart har anført, “er holdbarheden af denne operation fortsat ukendt”. Funktionelle resultater efter fundoplikation i vores overvægtige patientkohorte kunne ikke vurderes og er fortsat en kilde til debat i litteraturen.” I denne undersøgelse blev derfor den langsigtede effektivitet (i mindst 11 år) af laparoskopisk nissen-fundoplikation (LNF) med hensyn til kontrol af refluks med hensyn til BMI undersøgt på en prospektiv måde. Desuden undersøgte vi effekten af præoperativt body mass index (BMI) på det umiddelbare operative resultat og komplikationer af LNF.

2. Metoder og materialer

Denne undersøgelse var en retrospektiv analyse af prospektivt indsamlede data. Mellem april 1994 og oktober 2016 gennemgik 728 konsekutive patienter LARS for symptomatisk gastroøsofageal reflukssygdom. I denne undersøgelse inkluderede vi patienter, der opfyldte følgende kriterier (figur 1): LNF med mindst 11 års opfølgningsdata til rådighed (april 1994-april 2004) og præoperative vægt- og højdedata til rådighed til beregning af kropsmasseindeks (Kg/m2). Patienterne blev inddelt i tre BMI-grupper i henhold til WHO-klassifikationen: normalvægt (BMI < 25), overvægt (BMI 25-29,9) og fedme (BMI > 30). Resultatet blev bestemt for hver kategori af BMI. Patienter med BMI > 35 med fedmerelaterede komorbiditeter var kandidater til morbid fedmekirurgi i stedet for laparoskopisk antirefluxkirurgisk procedure og blev derfor ikke inkluderet i undersøgelsen (figur 1). Alle patienter, der blev henvist til os med sandsynlig GERD (esofageale symptomer og/eller ekstraesofageale symptomer), blev vurderet grundigt. Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af den etiske komité ved det medicinske fakultet på universitetet i L’Aquila.

3.2. Operativt og postoperativt resultat

Den operationelle varighed var signifikant længere hos de overvægtige patienter, og brugen af dræn og transplantater til hiatushernie-reparation var mindre i gruppen med normalt BMI () (Tabel 3). Det større antal transplantater, der anvendes hos patienter med højere BMI, kan forklares med det betydeligt større antal hiatushernier hos overvægtige og fede patienter. Hospitalsopholdet var ikke forskelligt i de to grupper.

3.2.1. Konvertering

Tretten (6,4 %) patienter krævede konvertering fra en laparoskopisk til en åben procedure, ni af de første 50 tilfælde i serien, to blandt tilfældene 51-100 og to blandt tilfældene 100-201. To (4,6 %) af disse var normalvægtige, seks (6,7 %) var overvægtige, og fem (7,2 %) var overvægtige (tabel 1). Konversion til en åben kirurgisk operation blev ikke påvirket af den præoperative vægt. Følgende forhold krævede konvertering til en åben laparotomi: manglende evne til at reducere et meget stort hiatushernie (6 patienter: 1 normalvægtig, 3 overvægtige og 2 overvægtige), tætte øvre abdominale adhæsioner (5 patienter: 3 overvægtige og 2 overvægtige) og tekniske vanskeligheder med esophagusdissektion på grund af periesophagitis (2 patienter: 1 normalvægtig og 1 overvægtig). I løbet af den 16-årige gennemsnitlige opfølgning opstod der pH metry-beviste refluksrecidiv hos 2 patienter (fedmegruppen). Der blev diagnosticeret insufficiens af fundoplikationen (wrap undone) hos en patient, som efterfølgende blev laparotomisk reopereret efter 13 år.

3.2.2.2. Komplikationer

Tolv intraoperative komplikationer hos 12 patienter og 23 postoperative komplikationer hos 21 patienter forekom. De fleste af de postoperative komplikationer var mindre (Clavien 1-2; ), mens der var fire større komplikationer (Clavien 3-4): lungebetændelse opstod i tre tilfælde og blev behandlet med succes med antibiotika. En intraabdominal absces blev diagnosticeret 9 dage efter operationen og blev behandlet konservativt uden drænage af grad 5 forekom (ingen mortalitet).

De tre grupper var ens med hensyn til hyppigheden af intraoperative og tidlige postoperative komplikationer.

3.3. Langtidsopfølgningsdata (tabel 4 og 5)

I alt 34 patienter (16,9 %) rapporterede dysfagi 2 måneder efter operationen, men disse symptomer var kun til stede hos 7 patienter (3,4 %) efter 6 måneder. Ud af disse 7 patienter præsenterede 3 af dem alvorlig dysfagi. Fem var i de første 50 tilfælde i den operative serie. Dysfagi, der opløstes spontant eller krævede reintervention (dilatation eller reoperation), var ligeligt fordelt mellem grupperne. Fire patienter (2 %) krævede endoskopisk dilatation. Tre patienter blev håndteret med succes med en enkelt dilatationsprocedure, mens en patient krævede flere dilatationer, før der blev opnået en tilstand med passende synkefunktion. Tre patienter (1,5 %) krævede reoperation på grund af langvarig dysfagi (2 på grund af et stramt omslag og 1 på grund af en stram øsofagal hiatus) efter mislykkede dilatationsforsøg. Alle gennemgik laparoskopisk konvertering fra Nissen-procedure til Toupet-procedure, med udvidelse af hiatalåbningen hos en af dem. Dysfagi forsvandt fuldstændigt hos alle patienterne. Ingen af de patienter, der krævede dilatation eller reoperation, havde præoperativt endoskopisk tegn på en øsofagusforsnævring, mens 1 patient rapporterede ingen forbedring af dysfagi postoperativt (tabel 4).

Hyppigheden af oppustethed var jævnt fordelt mellem grupperne (Tabel 4). I løbet af den gennemsnitlige opfølgning på 16 år opstod der pH-metrisk dokumenteret refluksrecidiv hos 27 patienter, hvilket gav en samlet recidivfrekvens på 13,4 % (Tabel 4). Alle patienterne havde patologisk syreeksponeringstid og en positiv DeMeester-score (Tabel 5). En positiv SI og SAP var til stede hos 22 patienter (81,4 %) (Tabel 5). Der var en slående korrelation mellem recidivfrekvens og BMI. Blandt de overvægtige patienter havde 27,5 % mislykkede operationer, i modsætning til kun 2,3 % af de normale og 7,8 % af de overvægtige patienter. Utilstrækkelig fundoplikation (wrap undone) blev diagnosticeret hos fire patienter, som blev reopereret, tre ved laparoskopi efter henholdsvis 7 år (fedtgruppen), 9 år (overvægtsgruppen) og 11 år (fedtgruppen), og én ved laparotomi efter 3 år (fedtgruppen). En enkelt gang blev en patients symptomer kun behandlet med medicin.

En bariumkontrastundersøgelse viste en intrathorakal herniation af fundoplikationen hos 3 patienter med alvorlig regurgitation. Denne fiasko var blandt patienter, der kun fik en fundoplikation. Disse patienter gennemgik en reoperation ved laparoskopi efter 4, 8 og 10 år. I skrivende stund er alle patienter, der gennemgik en reoperation (3 for dysfagi, 4 for wrap undone og 3 for fundoplikationsherniation), symptomfri.

To incisionsbrok (en overvægtig gruppe og en overvægtig gruppe) blev korrigeret.

To patienter med BMI > 35, som havde nægtet bariatrisk kirurgi, gennemgik LNF. Begge disse patienter krævede konvertering fra laparoskopisk til åben procedure: i det ene tilfælde på grund af manglende evne til at reducere et meget stort hiatushernie og i det andet tilfælde på grund af tilstedeværelsen af alvorlig periesofagitis. I løbet af opfølgningen, der var henholdsvis 13 og 15 år, har pH-metri vist, at der var tilbagefald af refluks hos en patient, som kun blev behandlet med medicin. Disse patienter blev udelukket fra undersøgelsen, da disse data ikke er statistisk signifikante.

4. Diskussion

I løbet af de sidste femten år har indførelsen af laparoskopisk kirurgi ændret den måde, hvorpå antirefluxkirurgi udføres, med de tilhørende fordele ved minimalt invasiv kirurgi, hvilket har gjort esophageal indpakning mere acceptabel .

Obesitas har længe været kendt som en risikofaktor for udvikling af gastroøsofageal reflukssygdom. Det menes også at være forbundet med en øget risiko for et dårligere klinisk resultat efter antirefluxkirurgi, specielt på grund af tilbagevendende refluks eller paraøsofageal hiatusherniation. Der synes dog at være en stigende tendens til at anvende antirefluxkirurgi som behandling af refluks hos overvægtige patienter . I løbet af det sidste årti har en række undersøgelser vurderet de sandsynlige negative virkninger af fedme på det kirurgiske resultat af LARS . Interessant nok var resultaterne af tidligere undersøgelser modstridende, idet nogle undersøgelser tyder på, at fedme er forbundet med et dårligere resultat , mens andre ikke har replikeret disse resultater.

D’Alessio et al. , Winslow et al. og Ng et al. har fundet, at symptomlindring og komplikationsrate var ens i alle BMI-grupper. Disse undersøgelser havde dog en kort opfølgning. I undersøgelsen af Chisholm et al. var de kliniske resultater upåvirket af BMI. I denne undersøgelse var den gennemsnitlige opfølgning 7,5 år (interval 1-15 år), men var retrospektiv.

Tekin et al. rapporterer om en enkelt kirurgs erfaring med 1.000 konsekutive patienter, og så vidt vi ved, er det den største serie fra et enkelt center, der behandler dette spørgsmål på en prospektiv måde. De bekræfter, at “langtidskontrol af refluks ved hjælp af LARS hos overvægtige patienter er god, men lidt dårligere end hos normalvægtige personer, uanset hvilken type operation der er udført. Fedme i sig selv er ikke en kontraindikation for LARS.” I denne undersøgelse var den gennemsnitlige opfølgning 53,33 ± 17,21 måneder.

I modsætning hertil har andre undersøgelser vist, at antirefluxkirurgi er forbundet med et dårligere resultat hos overvægtige patienter .

Perez et al. fandt i en retrospektiv undersøgelse en sammenhæng mellem tilbagevendende refluks og BMI, uafhængigt af den udførte fundoplikationstype (BMI > 30 = 31%, BMI < 30 = 4,5%).

I denne undersøgelse var den gennemsnitlige opfølgning 33 måneder.

Den eneste anden undersøgelse, der rapporterede en signifikant øget recidiv af refluks efter Nissen-procedure hos overvægtige personer, var også retrospektiv.

Der er derfor de fleste tidligere førnævnte undersøgelser, der behandler dette spørgsmål som svagheder på grund af enten en kort opfølgning (med undtagelse af undersøgelsen af Chisholm et al.) eller brugen af en ikke-standardiseret kirurgisk fremgangsmåde, da forskellige kirurger fra flere centre var involveret (en del fra undersøgelsen af Tekin et al.) . Desuden var den retrospektive karakter af nogle af undersøgelserne en yderligere mangel ved de fleste af disse artikler.

I den foreliggende undersøgelse blev alle data indsamlet prospektivt, alle operationer blev udført af en enkelt kirurg, og alle patienter er blevet fulgt i mindst 11 år efter deres oprindelige operation (gennemsnit 16.5 år, interval 11-22 år).

I vores serie var øget BMI forbundet med en lille stigning i alder (tabel 1), i varigheden af symptomerne, sygdommens erosive karakter og Barrett-metaplasi, selv om forskellen ikke var statistisk forskellig (tabel 2). Hyppigheden af hiatushernie var også højere hos patienter med øget BMI, og forskellen var statistisk forskellig. Et øget antal hiatushernier hos overvægtige personer blev også rapporteret af andre undersøgelser.

Næsten alle tidligere undersøgelser rapporterede længere operationstider for LARS hos overvægtige personer , og Ng et al. rapporterede en dobbelt så høj rate af operationelle vanskeligheder ved vurdering af visuel adgang, intraabdominal blødning og pleural rift. Tekin et al. rapporterede også en øget vanskelighed ved at udføre LARS hos en overvægtig person. Det er dog bemærkelsesværdigt, at denne vanskelighed aldrig resulterede i konvertering, større komplikationer eller forsinkelse af udskrivelsen. Den øgede vanskelighed ved at udføre LNF hos en overvægtig person var også tydelig i vores serie, hvilket fremgår af den længere operationstid, den højere hyppighed af hiatushernier og brugen af transplantater og dræn (tabel 3). Denne vanskelighed krævede konvertering til åben laparotomi hos 5 (7,2 %) overvægtige patienter, mens 2 (4,6 %) patienter i normalvægtsgruppen og 6 (6,7 %) patienter i overvægtsgruppen undergik konvertering fra en laparoskopisk til en åben procedure. Denne forskel og den længere tid til udskrivelse hos de overvægtige patienter var dog ikke signifikant.

Alle tidligere undersøgelser undtagen én viste ingen signifikant stigning i perioperative komplikationer efter LARS laparoskopisk antirefluxkirurgi hos overvægtige personer. I vores serie var der ikke en signifikant øget risiko forbundet med LNF hos patienter med højere BMI med hensyn til operative og tidlige postoperative komplikationer.

Postoperative langtidsproblemer som dysfagi og oppustethed var jævnt fordelt mellem BMI-grupperne i den foreliggende serie. Reoperation på grund af dysfagi blev kun udført i 3 tilfælde (1,5 %) og endoskopisk dilatation i 4 tilfælde (2 %). Fem af dem var i de første 50 tilfælde i den operative serie. Den høje rate af generende dysfagi, der nødvendiggjorde reintervention efter 7 måneder, blev ikke længere observeret efter 5 og 11 år og efter opfølgningen.

Raten af dilatation og reoperation på grund af dysfagi var højere hos patienter med normalvægt, men forskellen var ikke statistisk forskellig (tabel 4). Der er ingen detaljerede oplysninger om effekten af BMI på sådanne sene resultatparametre efter LARS i de fleste af de tidligere litteraturer. Ikke desto mindre rapporterede alle undersøgelser ingen effekt af BMI på den generelle dysfagistatus efter LARS. Oppustethed var også jævnt fordelt i alle BMI-kategorier .

Et af de vigtigste resultatparametre, nemlig problemet med recidiv, fortjener særlig opmærksomhed. Kirurgisk ekspertise var blevet krediteret for at opnå bedre recidivrater, men de rapporterede recidivrater af refluks efter LARS varierer meget fra den ene serie til den anden, afhængigt af hvordan recidiverne blev defineret. I vores undersøgelse blev pH-overvågningen vurderet til at definere recidiverende refluks. Faktisk er ambulant pH-monitorering den mest objektive vurdering af, om patienten har GERD eller ej . Flere undersøgelser har faktisk vist, at en unormal 24-timers pH-score er den bedste forudsigelse af et vellykket kirurgisk resultat . Længerevarende pH-overvågning (48 timer eller mere) øger sandsynligvis følsomheden med hensyn til at påvise patologisk øget øsofageal syreeksponering . Det skal også bemærkes, at score for halsbrand og brug af PPI (protonpumpehæmmer) ikke giver objektive beviser for tilbagevendende gastroøsofageal refluks . Scoren er snarere en patientrapporteret score for symptomet “halsbrand”, som er afhængig af, hvordan den enkelte tolker dette symptom . Andre undersøgelser har vist, at kun 30-35 % af PPI-anvendelsen efter antirefluxkirurgi faktisk skyldes tilbagevendende gastroøsofageal refluks . Selv om andre undersøgelser har vist, at scoren for halsbrand korrelerer med refluks, bekræfter Wijnhoven, at det ville være ønskeligt at validere disse resultater med pH-overvågning. Det er velkendt, at aggressive opfølgningsprotokoller ved hjælp af rutinemæssig postoperativ pH-måling og endoskopisk kontrol ville resultere i langt højere recidivrater. Desuden vil længere opfølgningsperioder også resultere i en højere recidivfrekvens.

I vores undersøgelse havde patienter med et højere BMI en statistisk signifikant stigning i recidivfrekvenserne (tabel 4). Begge grupper af patienter med BMI mellem 25 og 30 og BMI > 30 havde begge signifikant højere recidivfrekvens end den, der blev observeret hos normalvægtige personer. Det er også meget vigtigt at bemærke, at den gennemsnitlige opfølgningsvarighed var 16,5 år (interval 11-22 år), og der var ingen forskel i den gennemsnitlige opfølgningsvarighed mellem normale og overvægtige patienter (tabel 1). Desuden kunne vores aggressive opfølgningsprotokoller med rutinemæssig postoperativ pH-måling og endoskopisk kontrol forklare højere recidivrater i forhold til undersøgelser . Vi fandt, at mens overvægtige patienter havde lignende korte resultater som andre patienter () havde overvægtige patienter en højere fejlfrekvens () efter opfølgning på 11 år eller mere.

Den præcise mekanisme, hvormed overvægt påvirker holdbarheden af antirefluxoperationer negativt, er ikke klar. Antirefluxoperationer kan mislykkes på grund af løsningen af fundoplikationen, glidning af reparationen eller migration af viklen ind i brystet . Fiksering af fundoplikationen på membranens underside synes mindre effektiv til at forebygge denne komplikation end grundig øsofagemobilisering og krural lukning . De crurale lukninger blev ikke rutinemæssigt lukket i vores undersøgelse, men fundoplikationsherniation forekom kun hos overvægtige patienter.

Dataene i vores undersøgelse giver ikke en mekanistisk årsag til, at antirefluxoperationer mislykkes på grund af fedme. Hiatus esophageus er et meget dynamisk område, der bevæger sig med hvert åndedræt og hver synke. Vi kan kun teoretisere, at det øgede intraabdominale tryk hos overvægtige patienter øger det sædvanlige slid på den kirurgiske reparation og bidrager til at løsne den crurale lukning og fundoplikationen.

Der er desuden beskrevet en række forskellige mekanismer, der sandsynligvis bidrager til sammenhængen mellem GERD og fedme. Disse mekanismer omfatter nedsat tryk på den nedre esophageale sphincter, hypertensive sammentrækninger af esophagus (“nutcracker esophagus”), uordnede sammentrækninger af esophagus (uspecifik motilitetsforstyrrelse), øget frekvens af forbigående LES-relaksationer (TLESRs) , gastrisk motoriske abnormiteter (gastroparese) , og tilstedeværelse af hiatushernie . Tilstedeværelsen af disse forandringer hos overvægtige patienter bør desuden afklare de ikke fremragende resultater hos de patienter, hvor der blev foretaget fundoplikation. I vores undersøgelse observerede vi det samme resultat. Derfor er vi enige med de forfattere, der bekræfter, at for overvægtige patienter, der lider af GERD, er vægttab i forbindelse med antisekretoriske lægemidler første linje terapi . Der er faktisk dokumentation for, at vægttab spiller en rolle som en gavnlig behandling af reflukssymptomer . Når medicinske bestræbelser på at tabe sig ikke lykkes, overvejes bariatriske kirurgiske indgreb (laparoskopisk justerbart mavebånd; gastroplastik med vertikalt bånd; Roux-en-y gastric bypass) . Virkningerne af kirurgi på reflukssymptomer er dobbelte, idet disse procedurer reducerer patienternes BMI og også fysisk ændrer mave-tarmkanalens anatomi. Resultaterne af sådanne procedurer har været genstand for mange undersøgelser . Roux-en-y gastric bypass (RYGB) har i flere undersøgelser vist konsekvent gunstige resultater som en antirefluxprocedure.

I det hele taget giver disse undersøgelser stærke beviser for RYGB-kirurgi som en behandling for patienter med morbid fedme, der lider af samtidig GERD.

5. Konklusioner

Sammenfattende har vi vist, at BMI ikke har indflydelse på de kliniske resultater på kort sigt efter LNF, men at langtidskontrol af refluks ved LNF hos overvægtige patienter er dårligere end hos normalvægtige personer. Derfor er fedme en relativ kontraindikation for LNF.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.