Abstract
Spontant rektus sheath brok bagtil er måske et af de mest sjældne brok, som kun er beskrevet i få offentliggjorte tilfælde. Vi præsenterer et tilfælde af en tyndtarmsherniation gennem den bageste rectus sheath hos en kvinde uden tidligere abdominal kirurgisk historie, hvilket resulterede i akut tyndtarmsobstruktion, som blev behandlet med succes ved laparoskopi. Dette er den første case report af denne type brok, der er behandlet med laparoskopisk teknik. Selv om den laparoskopiske tilgang ikke betragtes som standardbehandling af strangulerede brok, giver den i udvalgte tilfælde mulighed for at identificere og reparere defekten.
INTRODUKTION
Hernia er en unormal fremspring af et organ eller væv gennem en defekt i den struktur, som det normalt er indeholdt i . Det kan være medfødt eller erhvervet og klassificeres efter dets anatomiske placering.
Et posterior rectus sheath brok er en meget sjælden type brok i bugvæggen, som kun er beskrevet i nogle få offentliggjorte tilfælde . Disse brok anses for at være interparietale, fordi sækken ligger mellem lagene i bugvæggen . Størstedelen af disse brok er postoperative eller posttraumatiske, med begrænsede spontane tilfælde, der er rapporteret i litteraturen .
Vi præsenterer et tilfælde af en tyndtarmsobstruktion sekundært til et inkarcereret posterior rectus sheath brok.
CASE REPORT
En 71-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med en tre dages historie af forværrede mavesmerter, kvalme og opkastning. Den tidligere sygehistorie omfattede en vaginal hysterektomi og operation af hoften. Hun havde ingen tidligere anamnese for abdominal kirurgi og ingen regelmæssig medicinhistorie. Fysisk undersøgelse viste normale vitale tegn og et udspilet abdomen med diffus ømhed, men uden peritoneale tegn.
Blodprøver var inden for normalgrænserne bortset fra et forhøjet serumkreatinin på 1,3 mg/dl og C-reaktivt protein på 2,4 mg/dl. Abdominalrøntgenbillederne viste en distension af tyndtarmen med luftvæskeniveau (fig. 1). Der blev foretaget en abdominal computertomografi (CT) med diagnosen tyndtarmobstruktion sekundært til et inkarcereret brok i venstre øvre abdominalvæg. Brokdefekten lå gennem de interne oblique- og transversus abdominis-muskler aponeurose med sin sæk, der strækker sig bagud til venstre rectus abdominis. Der var ingen tegn på tarmiskæmi (fig. 2 og 3).
Abdominal røntgenundersøgelse – lille tarmudvidelse med luftvæskeniveau.
Abdominale røntgenbilleder – distension af tyndtarmen med luftvæske.
CT-scanning – aksialt billede af inkarcereret brok med sin sæk posteriort i venstre rectus abdominis.
CT-scanning-aksialt billede af inkarcereret brok med sin sæk posteriort til venstre rectus abdominis.
CT-scanning-sagittalbillede af posteriort rectus sheath hernia.
CT-scanning-sagittalbillede af posterior rectus sheath hernia.
Patienten gennemgik en akut laparoskopi, som viste, at tyndtarmen var ved at brække sig gennem defekten i den venstre posterior rectus sheath, der var placeret over den buede linje (fig. 4). Herniet blev reduceret, og defekten blev laparoskopisk repareret med polypropylen/PTFE-net (fig. 5 og 6). Det inkarcererede segment af tyndtarmen var ødematøst med et stenotisk og iskæmisk område og blev derfor reseceret gennem et lille periumbilikalt snit. Indgrebet blev udført med tre incisioner (to i højre kvadrant og en i navleområdet) (Fig. 7) (Fig. 7).
Kirurgisk-intraoperative fund: Tyndtarm inkarcereret i venstre øvre bugvægsbrok.
Kirurgisk-intraoperativt fund: Tyndtarm inkarcereret i venstre øvre abdominalvægsbrok.
Kirurgisk defekt i venstre posterior rectus sheath.
Kirurgisk defekt i venstre posterior rectus sheath.
Kirurgi-laparoskopisk netreparation med polypropylen/PTFE-net.
Kirurgisk-laparoskopisk netreparation med polypropylen/PTFE-net.
Af abdominal visning – (a) placering af brok; (b) lokal af to 5 mm porte; (c) lokal af 10 mm port og efterfølgende incision for at udføre resektion af tyndtarmen.
Afsnit af abdomen – (a) placering af brok; (b) lokal af to 5 mm porte; (c) lokal af 10 mm port og efterfølgende incision for at udføre resektion af tyndtarmen.
Patienten havde et begivenhedsløst postoperativt forløb og blev udskrevet tre dage efter operationen. Hun blev set 2 måneder efter operationen og var fri for klager.
DISCUSSION
Spontane posterior rectus sheath hernias blev først dokumenteret i 1937, og der er kun 10 tilfælde offentliggjort i litteraturen . De tilhører gruppen af interparietale brokhernier, hvor brokposen ligger mellem lagene af bugvæggen .
De fleste af de interparietale brokhernier blev identificeret i inguinalregionen og klassificeres som præperitoneale, interstitielle og overfladiske i henhold til den anatomiske placering af posen .
Posterior rectus sheath hernia tilhører den interstitielle gruppe, fordi sækken ligger mellem mavevæggens muskellag og ikke kommer ud i det subkutane væv .
Musklen rectus abdominis er omsluttet af rectus sheath, som er dannet af aponeuroserne af de laterale abdominale muskler . Dens forreste lag består af den ydre oblique aponeurose suppleret af det forreste aponeurotiske lag af den indre oblique aponeurose, mens dens bageste lag udgøres af aponeurosen af musculus transversus abdominis og det bageste aponeurotiske lag af den indre oblique aponeurose op til niveauet af den buede linje. Under den buede linje passerer alle tre aponeuroser imidlertid foran musculus rectus abdominis.
Trods det faktum, at den mest sårbare del befinder sig under den buede linje, er størstedelen af de rapporterede tilfælde, herunder vores, forekommet i den supraumbilikale region . Teorien bag dannelsen af disse hernias er, at de opstår på steder med reduceret modstand, f.eks. hvor de neurovaskulære strukturer passerer gennem aponeurosen .
I den offentliggjorte litteratur, såvel som i vores tilfælde, blev de fleste spontane posterior rectus sheath hernias kun diagnosticeret, når de blev præsenteret med komplikation som f.eks. obstruktion af tyndtarmen . Vi antager, at asymptomatiske brok ikke findes, fordi sækken ligger mellem bugvægslagene, og der er ingen udbulning.
Når de forårsager symptomer, er disse ofte uspecifikke (smerter, distension og opkastninger), og brokket identificeres ikke ved den fysiske undersøgelse . I de fleste af de rapporterede tilfælde blev brokket diagnosticeret ved CT-scanning . Dette er den bedste diagnostiske modalitet til at identificere årsagen til tyndtarmobstruktion og giver gode anatomiske detaljer af bugvæggen, hvilket gør det muligt at opdage brok, der ikke er klinisk tydelige, og deres komplikationer.
Laparoskopi kan være et nyttigt redskab i udvalgte tilfælde af bugvægsbrok, der præsenteres med tyndtarmobstruktion, hvilket giver mulighed for at diagnosticere og reparere disse brok. I vores tilfælde foretog vi en laparoskopi, der bekræftede tarmindgrebet og gjorde det muligt for os at foretage en minimalt invasiv reparation.
Mesh-reparation giver et mere holdbart langtidsresultat med færre recidiv, især når brokdefekten er stor, men det er kun en mulighed, når der ikke er nogen åbenlys kontaminering. .
Så vidt vi ved, er der ingen andre tilfælde, der beskriver en laparoskopisk behandling af et posterior rectus sheath brok, der præsenterer sig som tyndtarmsobstruktion . Denne tilgang gjorde det muligt for os at identificere brokstedet korrekt og sikkert udføre tarmreduktionen og netreparationen.
Sammenfattende beskriver vi et meget usædvanligt tilfælde af et posterior rectus sheath brok, der præsenterer sig som en lille tarmobstruktion. Hurtig diagnose af disse tilfælde er grundlæggende, og laparoskopisk kirurgi er en værdifuld mulighed for deres behandling.
INTERESSEKONFLIKTER
Ingen erklæret.
,
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.