Livskvalitet efter gastric sleeve og gastric bypass ved morbid fedme | Porto Biomedical Journal

Outcomes used

Mange validerede generiske spørgeskemaer kan anvendes til at vurdere livskvalitet. Det hyppigst anvendte spørgeskema er Short Form-36 (SF-36).36 Disse instrumenter er imidlertid ofte udtømmende, kan kræve interviewere og er ikke valideret til opfølgning af bariatriske patienter, da de ikke er sygdomsspecifikke.37 Det tilstandsspecifikke Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 (MA-II, alene eller integreret i BAROS) er et enkelt, 1-sidet, gyldigt, pålideligt, hensigtsmæssigt og reproducerbart instrument til vurdering af patientens livskvalitet før og efter bariatrisk kirurgi. Da det anvender billeder til at repræsentere forskellige helbredstilstande, overvinder det sproglige, kulturelle og uddannelsesmæssige barrierer.37 Både BAROS og MA-II er imidlertid ophavsretligt beskyttet, hvilket kan forhindre deres udbredte anvendelse.

The Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) er et spørgeskema, der kan give oplysninger om generiske og specifikke aspekter af fordøjelsessymptomer og livskvalitet. Derfor er GIQLI blevet anvendt i vid udstrækning til forskellige patologier og til at evaluere medicinske behandlinger eller kirurgiske indgreb i fordøjelseskanalen.

BAROS

The Bariatric Analysis and Reporting Outcome System blev foreslået i 1998.39 Det omfattede analyse af vægttab, forbedring af co-morbiditeter og ændringer i livskvalitet ved hjælp af det specielt udformede Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire. Hvert af disse 3 områder blev tildelt op til 3 point, og reoperationer og komplikationer trak point fra. Der kunne således konstrueres en skala fra 0-9 point. Resultaterne blev oversat som ≤1 point – fiasko2,3; rimelig4,5; god6,7; meget god8,9; fremragende. Dette system har været et af de mest udbredte QoL-instrumenter for bariatrisk kirurgi og giver mulighed for direkte sammenligning af resultater mellem centre eller mellem forskellige kirurgiske teknikker. Det inkorporerede senere Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 , og for nylig er det opdaterede BAROS II blevet offentliggjort37 , som omfatter nye kriterier for diabetes og præciserer begrebet forbedring.

Givet sin enkelhed er BAROS forbundet med bedre patientoverholdelse end det længere, mere generiske SF-36.40

Men mange rapporter præsenterer kun de samlede resultater af BAROS-score og kun i en enkelt postoperativ vurdering. Dette reducerer i høj grad forståelsen af den underliggende adfærd, der er relateret til succes eller fiasko med proceduren.

M-A Quality of Life Questionnaire II

M-A Quality of Life Questionnaire II er blevet valideret som et redskab til vurdering af livskvalitet. Spørgeskemaet består af seks elementer til måling af patientens livskvalitet inden for områderne generelt selvværd, fysisk aktivitet, social kontakt, arbejdstilfredshed, seksualitet og spiseadfærd. Der tilføjes eller fratrækkes point på grundlag af patienternes subjektive opfattelse. Hvert punkt besvares på en 10-punktsskala af Likert-typen med variationer fra -0,5 til +0,5. Den er enkel, brugervenlig og kan udfyldes på 1 minut. Den samlede score er summen af seks dimensioner med et interval på -3,0 til +3,0.38

MA-II blev valideret ved en undersøgelse38 på RYGB-patienter, 90 kvinder og 20 mænd, med et gennemsnitligt BMI på 50 kg/m2. Cronbachs ?? koefficient på .84 viste intern konsistens og instrumentets pålidelighed. Scorerne korrelerede signifikant (p

01) med 7 af de 8 skalaer i SF-36 Health Survey. En litteraturgennemgang har konkluderet, at ud af 11 spørgeskemaer, der måler fedme, synes MA-II at være det mest lovende.41SF36

SF-36 er et generisk spørgeskema om sundhedstilstand, der er udviklet til at vurdere selvrapporteret fysisk og psykisk helbred på tværs af en lang række medicinske tilstande.40 Det er et instrument, der er undersøgt og anvendt i forbindelse med bariatrisk kirurgi, og det er godkendt af International Bariatric Surgery Registry.

Fedme er blevet korreleret med lavere scorer, især i den fysiske komponent af SF-36. Flere forsøg med bariatrisk kirurgi har konkluderet, at der efter operationen sker en forbedring af SF-36-scorerne, og dette er således et følsomt instrument til at indfange denne konstruktion.40

På trods af lavere præoperative værdier forbundet med fedme synes bariatrisk kirurgiske patienter med langtidsopfølgning at have SF-36-scorer svarende til den normale amerikanske40 og spanske befolkning.42 Samlet set har SF-36 været det mest rapporterede mål for patientrapporterede resultater (PRO).36

GIQLI

I forhold til andre spørgeskemaer giver GIQLI oplysninger om patientens livskvalitet i forhold til både generiske aspekter (fysisk status, sociale relationer, følelsesmæssig status) og specifikke aspekter af den øvre og nedre del af fordøjelseskanalen. Desuden er det et selvstændigt, letforståeligt og let at udfylde spørgeskema, som ikke kræver meget tid til at indtaste data. Det kan vurdere ændringerne i livskvaliteten hos en overvægtig patient, der har gennemgået bariatrisk kirurgi (på grund af de ændringer, som denne type kirurgi medfører i tarmkanalen), og det er blevet valideret i denne patientgruppe.43

Der er udviklet flere andre spørgeskemaer. Da de imidlertid kun er blevet knapt anvendt, og der ikke er nogen direkte sammenligning for SG eller RYGB, valgte vi ikke at medtage dem i denne analyse. Den eneste undtagelse var rapporten fra Freeman et al.44 , da det var en af de få undersøgelser med direkte sammenligning mellem de to teknikker.

Resultater

Selv om udtrykket “livskvalitet” forstås intuitivt af de fleste mennesker, findes der endnu ikke en omfattende definition.45 Livskvalitet er en konstruktion af fysiske, psykologiske og sociale sundhedsdomæner, som kan måles ved hjælp af en række spørgeskemaer.46 Disse mål kan påvirkes af en persons oplevelser, overbevisninger, forventninger og opfattelser. Generiske instrumenter måler en bred vifte af sundhedstilstande, tilstande og sygdomme, hvilket gør det muligt at foretage sammenligninger mellem sygdomstilstande. Sygdomsspecifikke instrumenter fokuserer på de domæner, der er mest relevante for den sygdom, der undersøges, og kan være mere følsomme til at påvise ændringer som følge af interventioner.46

Af de 88 artikler, der blev udvalgt til gennemgang, sammenlignede kun 5 artikler RYGB og SG (tabel 1), og kun 17 yderligere havde genfindelige data og kunne analyseres grundigt (tabel 2). Rapporterne var meget heterogene, hvilket forhindrede en direkte sammenligning af PRO mellem undersøgelserne. Ikke alene var populationerne forskellige, men der var også en bred vifte af anvendte instrumenter. Selv om der blev anvendt de samme instrumenter, var der ingen ensartet rapportering af resultaterne. Flere undersøgelser viste kun samlede resultater, andre viste slet ikke resultater (og oplyste kun, at livskvaliteten var forbedret), og nogle fremlagde grafer uden signifikante forklaringer. Desuden indeholdt nogle undersøgelser med fuldstændig rapportering af patientresultater ikke oplysninger om, hvilken type operation der var blevet foretaget og hvordan. Langt de fleste undersøgelser analyserede kun resultaterne på ét tidspunkt, hvilket begrænsede fortolkningen af forandringsmålet.

Et nyligt offentliggjort RCT47 konkluderede, at 1 års QoL var signifikant forbedret efter både SG og RYGB (p

.001 fra baseline) og var endda højere end hos raske personer (GIQLI 127 & 128 vs. 121; p.01). Ved udgangen af det første postoperative år var der ingen signifikante forskelle mellem grupperne (SG vs RYGB) hverken med hensyn til vægttab, opløsning af komorbiditeter eller GIQLI-scorer. For de patienter, der havde nået det 3. opfølgningsår, var der en lille og ikke statistisk signifikant forskel i vægttab til fordel for patienter med RYGB (% overskydende BMI tabt 63,3 % vs. 72,8 %; p=NS).

Mohos et al.26 konkluderede i en BMI-matchet analyse, at der er en signifikant forbedring i vægttab og QoL efter begge typer kirurgi, men resultaterne synes bedre efter RYGB (selv om opfølgningsperioden er længere for SG, og der ikke er nogen baselineanalyse af QoL). Igen opnåede begge patientgrupper samlede SF-36-scoringer svarende til normalpopulationen.

Det blev også rapporteret, at nedsat madtolerance var forbundet med en reduceret GIQLI og dermed påvirkede den samlede QoL.48 En direkte sammenligning mellem SG og RYGB (dog med kortere opfølgning for SG) viser en ikke-signifikant forskel i GIQLI-score til fordel for SG (120,5 vs. 113,0).48

En metaanalyse fra 2013 udført af Yang et al.49 , der sammenlignede de kliniske resultater mellem SG og RYGB, kunne kun analysere 8 artikler, hvoraf 6 var RCT’er. Ifølge denne metaanalyse har RYGB et større vægttab end SG, men der gives ingen oplysninger om patientrapporterede resultater.

Forbedringer i de fysiske domæner af livskvalitet er blevet rapporteret allerede 3 måneder efter RYGB.50

En undersøgelse i Brasilien konkluderede, at efter RYGB var de kortsigtede virkninger (1 år) stærkere end dem, der blev opnået ved 7 års opfølgning, både med hensyn til livskvalitet og vægttab, med en stigning i BMI på 6 kg/m2 mellem disse tidsperioder.51

En stor kohorte af RYGB-patienter analyseret af Al Harakeh52 rapporterede om en signifikant forbedring af BAROS-scorerne på næsten alle tidspunkter (3 uger til 5 år). Resultaterne var bedre efter 18 måneder og var lidt mere positive hos kvinder og hos patienter med lavere baseline BMI. Da baselineværdierne ikke blev præsenteret, kan disse patienter have forskellige baselineværdier.

En lille undersøgelse fra New Zealand konkluderede, at 6 måneder efter både SG og RYGB var SF-36-komponenternes sammenfattende score sammenlignelig med den gennemsnitlige befolkning.53 Pristed et al.45 rapporterede, at QoL 12 måneder efter operationen i en kohorte af 87 RYGB-patienter ikke var forskellig fra den nationale norm. En langtidsundersøgelse af de Zwaan et al.54 med 13 års opfølgning konkluderer det samme: Sammenlignet med den præoperative gruppe har patienter, der havde fået RYGB, værdier, der ligger tæt på befolkningens reference. Kolotkin et al.55 rapporterer en forbedring på 1,17 SDS i den fysiske komponent score i SF-36 6 år efter RYGB. Denne effekt var størst i det 2. postoperative år og faldt en smule efter 6 år.

En nyere rapport af Halperin et al.56 hos patienter med type 2-diabetes konkluderede, at selv om kardiometaboliske risikofaktorer og vægtforbedring var bedre efter gastrisk bypass end optimeret livsstilsintervention, var 12-måneders SF-36-scorerne ikke forskellige mellem grupperne. Den mere sygdomsspecifikke IWQOL viste imidlertid en signifikant forbedring af den fedmerelaterede QoL (81,7-46,5; p0,001) efter gastric bypass.

Efter SG forbedres QoL hos de fleste patienter og anvendte skalaer. I en gruppe af patienter, der primært blev behandlet for fedmeassocieret T2DM, blev SF-36 forbedret på alle domæner57 6 måneder efter operationen. Et år efter SG rapporterede ikke-selekterede patienter signifikante forbedringer i alle SF-36-målene.58-60

Langtidsopfølgningen af SOS-undersøgelsen konkluderede, at 10 år efter bariatrisk kirurgi begyndte store grupper af patienter at tage på igen. Et langvarigt vægttab på ∼10% var dog nok til positive langtidseffekter på QoL.5

Diskussion

Empiriske data har antydet, at personer med morbid fedme kan opleve dårligere QoL end normalvægtige personer, herunder symptomer på psykologisk ubehag, da mange områder af deres hverdagsliv påvirkes negativt (herunder interpersonelle relationer).61 Den største indvirkning af fedme på QoL er dog blevet rapporteret i de fysiske dimensioner.42 Overvægtige personer var mere tilbøjelige til at rapportere dårligt helbred, flere usunde dage forårsaget af fysiske eller psykiske problemer og flere samlede usunde dage pr. måned40 . Selv om fedme er blevet forbundet med nedsat livskvalitet40 , rapporterer flere undersøgelser, at der ikke er nogen lineær sammenhæng mellem højere BMI’er og lavere livskvalitet.62

Patienter med morbid fedme, der søger bariatrisk kirurgi, synes at have lavere livskvalitetsscore63 , og bariatrisk kirurgi forbedrer livskvaliteten.40 Den kliniske effektivitet med hensyn til vægttab og løsning af komorbiditeter på lang sigt synes at favorisere RYGB.49,64

På trods af dens betydning er vægttab ikke den eneste målestok for bariatrisk kirurgis succes. Parametre for livskvalitet og patienttilfredshed anerkendes i stigende grad som vigtige mål. Den første rapport om patienttilfredshed efter bariatrisk kirurgi stammer fra 1983, og her konkluderer Hall65 , at tilfredshed var forbundet med forbedret helbred, bedre selvopfattelse og større social aktivitet. Desuden steg tilfredsheden med vægttabet og faldt med urealistiske forventninger.

Der er rapporteret om forbedrede resultater allerede efter 3 måneder50 , og SF-36-scorerne blev forbedret på alle områder ved mellemlang og langvarig opfølgning af RYGB-patienter.42,55,66-68

Der er desværre kun de fleste undersøgelser, der evaluerer livskvalitet, der præsenterer patienternes globale tilfredshedsniveau, og der er kun få undersøgelser, der sammenligner baseline- og postoperative scoringer. Desuden identificerede en systematisk gennemgang af PRO i bariatrisk kirurgi fra 2013 68 forskellige PRO-målinger, hvilket forhindrer direkte sammenligninger.36

Nogle forfattere5 har konkluderet, at et beskedent vægttab var forbundet med en betydelig effekt på livskvaliteten. På trods af et større vægttab efter RYGB konkluderede en undersøgelse, at livskvaliteten efter gastrisk bånd eller RYGB var den samme.69

Langtidsundersøgelser (5 år) med høj opfølgningsrate,66 har konkluderet, at både vægttab og forbedring af livskvaliteten er vedvarende. De fleste undersøgelser rapporterer imidlertid korttidsevalueringer eller har lave opfølgningsrater.

Der er rapporteret større effektstørrelser i de fysiske dimensioner af QoL-spørgeskemaerne.59 Dette kan forklares ved reduktion af kropssmerter, øget udholdenhed og fysisk aktivitet samt forbedringer i åndenød og fodproblemer.59

I nogle rapporter konkluderes det, at forbedring af livskvaliteten er relateret til vægttab og forbedring af komorbiditeter.57,59,70-72 I en befolkningsbaseret kohorteundersøgelse konkluderede Batsis72 , at den selvrapporterede livskvalitet efter kirurgi kunne forudsiges ved et stort vægttab og ved fravær af komorbiditeter. Forbedret patienttilfredshed (som er en anden konstruktion end QoL) er også blevet rapporteret i forbindelse med stigende vægttab.73

Sammenhængen mellem QoL og vægttab er vanskelig at fortolke, da den tilsyneladende ikke er lineær42,74 , og andre rapporter konkluderede, at forbedringen af QoL indtraf tidligt og ikke var korreleret med vægttab.50,58 Kolotkin et al.55 konkluderede, at vægttabet kun tegnede sig for 28,5 % af variansen i SF-36’s score for den fysiske komponent. D’Hondt,75 rapporterede, at 6 år efter SG var de fysiske komponenter i SF-36 højere hos de patienter, der havde >50 % EWL. Det nylige randomiserede kontrolforsøg, der sammenlignede RYGB med intensiv livsstilsintervention56 hos patienter med type 2-diabetes, konkluderede, at i begge grupper var de vægtspecifikke livskvalitetsforbedringer (målt ved IWQOL) proportionale med vægttabet.

På den anden side kan QoL-målinger være korreleret ikke med vægttab, men med opfyldelse af patienternes forventninger.45 Selv for patienter, der fortsat var morbidt overvægtige, er det blevet rapporteret, at RYGB har en positiv effekt på QoL.66,68 Ifølge Testa og Simonson kan to personer med samme sundhedstilstand rapportere om forskellig sundhedsrelateret QoL på grund af forskelle i deres forventninger og evne til at håndtere forventningerne.46

Specifikt for patienter med bariatrisk kirurgi er forventningerne ofte ofte høje og urealistiske, hvilket kan have indflydelse på den rapporterede QoL.45 Forbedringen i de følelsesmæssige QoL-domæner kan være relateret til en forbedret opfattelse af sig selv, relateret til vægttab.59

Klingemann74 rapporterer, at det ikke er mængden af tabt vægt, der er relateret til QoL, men snarere det opnåede BMI, og Sarwer70 antyder, at kropsbillede og QoL var direkte korreleret.

Al Harakeh52 konkluderede, at BAROS-scorerne var højere hos kvinder og hos patienter med lavere BMI, hvilket rejser spørgsmålet om sammenligning mellem forskellige undersøgelser, der har forskellige fordelinger af deltagere. Rapporter fra Sarwer et al.70 og Leiva et al.76 konkluderede også, at forbedringen af livskvaliteten var større hos patienter med højere uddannelse.

Dertil kommer, at Fezzi58 konkluderede, at kirurgiske komplikationer ikke var forbundet med forbedringen af de fysiske domæners livskvalitetsmål, men at en mindre procentdel af patienterne opnåede signifikante forbedringer i de psykologiske domæner. Patienter med psykiatriske lidelser og depression er ikke i stand til at opnå en QoL, der er sammenlignelig med befolkningsnormen,77,78 hvilket bekræfter, at de følelsesmæssige og psykologiske domæner også påvirker de samlede resultater.

GIQLI-scoren er mest følsom til måling af gastrointestinale symptomer. Selv om gennemsnitsscorerne blev forbedret efter RYGB,79 udviklede nogle patienter nye symptomer, primært relateret til opkastning, langsom spisning og abdominal ubehag.

Madtolerance og kostkvalitet kan også være relateret til øget opfattelse af livskvalitet. Definitionen af god madtolerance er blevet foreslået som evnen til at indtage en række forskellige fødevarer uden problemer og med minimal opstød/opkastning80 , og synes at være forskellig alt efter operationstype og den tid, der er gået.44,80,81 SG og RYGB havde resultater, der var sammenlignelige med basispopulationen med hensyn til generel madtolerance og øget tilfredshed med at spise44,80,81 . Øget madkvalitet var også forbundet med “sundere” madvalg, hvilket kan være med til at forklare sammenhængen med øget vægttab.

Så spørgsmålet er fortsat, om forbedringen af livskvaliteten er relateret til vægttab, og hvilke faktorer der er forbundet med øget patientopfattelse. Det er heller ikke klart, om der er specifikke aspekter i QoL, der er relateret til hver type operation.

Slutninger

Der er stor heterogenitet i rapporteringen af PRO-målinger efter bariatrisk kirurgi, men dataene er konsistente med en signifikant forbedring efter begge typer operationer. Forbedringen starter inden for de første par måneder efter operationen og varer op til 10 år. Overvægtige patienter har lavere værdier for livskvalitet, men generelt er de 1 år efter operationen ikke til at skelne fra den almindelige befolkning. De få undersøgelser, der sammenlignede livskvaliteten mellem RYGB og SG, kunne ikke påvise nogen signifikant forskel.

Der er behov for større og bedre tilrettelagte undersøgelser for at forstå, om der er signifikante forskelle i livskvaliteten efter SG eller RYGB. Udviklingen af computerstøttede dynamiske værktøjer kan måske bidrage til at opnå større diskrimination i vurderingen af fedmerelateret livskvalitet.

Funding