Den kroniske brug af protonpumpehæmmere, såsom omeprazol (Prilosec), er ret almindelig i medicinsk praksis, især ved gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) eller hos patienter med øget risiko for mavesårssygdom (PUD). Den øgede anvendelse af omeprazol skyldes sandsynligvis også, at det er tilgængeligt i håndkøb (OTC) og anvendes uden recept eller uden viden hos det sundhedspersonale, der tager sig af patienten. Selv om omeprazol er nyttigt ved GERD og PUD, er brugen heraf ikke uden øget risiko for andre komplikationer, såsom øget risiko for aspirationspneumoni hos visse patienter, klinisk relevante lægemiddelinteraktioner og komplikationer relateret til vitamin B12-mangel, såsom makrocytisk anæmi, hyperhomocysteinæmi og/eller neuropatier.1-7
Fokus i denne artikel er relateret til den mekanisme, hvorved omeprazol kan forårsage en mangel på vitamin B12. For at denneinteraktion kan give mening, skal man forstå en kort beskrivelse af den normale rækkefølge af begivenheder for vitamin B12-optagelse. Hvis B12-vitamin indtages i sin frie (eller ikke-proteinbundne form), vil det binde sig til et bærerprotein kendt som R-bindere eller transkobalamin I, der udskilles af både spytkirtlerne i oropharynx og maveslimhindecellerne i mavesækken.1,2,8 Det frie B12-vitamin, der indtages gennem munden, vil forblive i bunden form med et R-bindere, indtil det når det andet segment af duodenum i tyndtarmen.
Hvis vitamin B12 indtages i sin proteinbundne form, skal det først gennemgå en proteolytisk spaltning i maven eller duodenum, hvor det binder sig til et R-bindemiddel og derefter går ind i duodenum for yderligere spaltning.1,2,8 Denne proteolytiske spaltning er hovedsagelig afhængig af den funktionelle aktivitet afpepsin. Som en påmindelse vil de vigtigste celler i maven udskille pepsinogenet ud i mavens lumen. Tilstedeværelsen af klorhydratsyre, der leveres af parietalcellerne, er nødvendig for at omdanne pepsinogenet til pepsin. Omeprazols evne til at hæmme syreproduktionen fra parietalcellen er medvirkende til en stor del af dets virkning på proteingebundet B12-vitamin. Den funktionelt aktive pepsin kan derefter nedbryde den nyligt indtagne proteinkilde, der holder fast i B12-vitaminet. Ved denne proteinnedbrydning vil det frie B12-vitamin derefter fortsætte som ovenfor beskrevet for at blive bundet til et R-bindemiddel eller transkobalamin I med henblik på at blive ført ind i tolvfingertarmen. Uanset den molekylære tilstand af det indtagne B12-vitamin leveres det derfor for det meste til duodenum som et kompleks med et R-bindemiddel.
Intrinsicfactor er også til stede i mave- og tarmindholdet, som indeholder vitamin B12 kompleksformet til R-bindere og leveres til duodenum. Ud over den saltsyre, der udskilles fra maven, udskiller de korrekt fungerende parietalceller også intrinsisk faktor, men intet er dog bundet til intrinsisk faktor på dette tidspunkt. Ved indgangen til det andet segment af tolvfingertarmen udskiller bugspytkirtlen yderligere protease, som derefter nedbryder de R-bindere, der holder fast i B12-vitaminet. Det er på dette tidspunkt, at B12-vitaminet binder sig til (eller danner et kompleks med) intrinsisk faktor for resten af sin rejse til tyndtarmens ileum med henblik på absorption. Forudsat at ileum er funktionelt intakt, optages B12-vitamin/intrinsisk faktor-komplekset i enterocytten på dette sted i tyndtarmen. Det optagne vitamin B12 binder sig derefter til transkobalamin II, hvor ca. 50 % af vitamin B12 afgives til leveren, mens resten afgives til andre væv.
Som tidligere antydet kan omeprazols evne til at undertrykke mavesyreproduktionen forringe omdannelsen af pepsinogen til pepsin. Hvis pepsindannelsen erkompromitteret, vil evnen af proteinbundet vitamin B12 til at blive frigjort til yderligere præparater til absorption blive kompromitteret.2-7 Desuden bidrager den øgede mave-pH også til en større grad afbakteriel kolonisering og replikation i mave-tarmkanalen, hvilket potentielt kan føre til bakteriel overvækst.2 Hvis der også opstår bakteriel overvækst, vil yderligere B12-vitamin, der oprindeligt blev indtaget til absorption, blive udnyttet af tarmbakterierne, hvorved den endelige mængde B12-vitamin, der er tilgængelig for absorption i den terminale ileum i tyndtarmen, reduceres.
Da omeprazol kun forringer absorptionen af proteinbundet B12-vitamin fra animalske kostkilder, påvirkes brugen af frit eller ubundet B12-vitamin (som f.eks. cyanocobalamin) ikke og kan derfor sikkert anvendes til at korrigere B12-vitaminmangel, især hvis patienten ikke kan stoppe med at tage omeprazol.
- Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary ReferenceIntakes: Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folat, Vitamin B12, Pantothensyre, Biotin og Cholin. Washington, DC: National AcademyPress, 1998.
- National Institutes of Health. Office of Dietary Supplements (kontor for kosttilskud). Faktaark om kosttilskud: Vitamin B12. Bethesda, Maryland. 05/26/2010.
- Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Vitamin B(12)-mangel i forbindelse med histamin (2)-receptorantagonister og aproton-pumpehæmmer. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.
- Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB et al. Effekt af hypoklorhydri som følge af omeprazolbehandling eller atrofisk gastritis på den proteinbundne vitamin B12-absorption. J Am Coll Nutr 1994;13:584-91.
- Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ et al. Effekt af kort- og langtidsbehandling med omeprazol på absorptionen og serumniveauet af cobalamin. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:541-5.
- Bradford GS, Taylor CT. Omeprazol og vitamin B12-mangel. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.
- Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD et al. Cobalaminmangel med megaloblastisk anæmi hos en patient i langtidsbehandling med oomeprazol. J Intern Med 1996;240:161-4.