Som jeg nævnte i et tidligere indlæg, er der almindelige terapeutfejl i eksponerings- og responsforebyggelse (ERP), den bedste psykoterapi mod OCD. En af disse fejl er ikke at vide, hvordan man skal hjælpe personer, hvis tvangstanker (eller “ritualer”) primært er mentale.
Mentale tvangstanker indebærer, at man gør noget i sit hoved som reaktion på en tvangstanke for at forhindre et frygtet resultat eller for at reducere den angst, som tvangstanken forårsager. For eksempel kan en person med religiøse tvangstanker frygte, at hendes børn vil blive syge, hvis hun tænker blasfemiske tanker. Som svar på alle blasfemiske tanker eller billeder, der kommer til hende, vil hun gentage en udenadslæst bøn for sig selv om Guds storhed sammen med anmodninger om hendes børns beskyttelse.
Andre almindelige typer af mentale tvangstanker omfatter:
- Forsikre sig selv om, at “alt er OK”
- Ønsker eller ”burde”-udsagn (f.eks, ønsker, at noget skulle være anderledes)
- Stille gentagelse af særlige ord, billeder eller tal
- Tælle og tælle igen
- Oprette mentale lister
- Gennemgang af tanker, følelser, samtaler, eller handlinger
- Opnåelse af ubehagelige mentale billeder
- “Afgøre” noget i ens tanker
Nogle personer med OCD beskriver sig selv som “ren tvangstanke” eller “Pure O”, hvilket betyder, at de har tvangstanker uden tvangstanker. Det, der ser ud til at være “Pure O”, viser sig imidlertid typisk at involvere mentale tvangstanker, som funktionelt set er de samme som tvangstanker, der er synlige for andre (f.eks. gentagen håndvask). Begge typer af tvangstanker har til formål at reducere risikoen for, at noget dårligt sker, og at mindske personens angst.
I alle tilfælde af “Ren O”, som jeg er stødt på, har der været mentale tvangstanker til stede, hvilket er i overensstemmelse med forskningsresultater. I en undersøgelse af over 1000 OCD-patienter viste det sig, at hver eneste person havde både tvangstanker og tvangstanker – inklusive den ene procent af personerne, som oprindeligt troede, at de kun havde tvangstanker. En beslægtet undersøgelse rapporterede, at personer, der angiveligt har “Pure O”, engagerer sig i mentale tvangstanker og søgen efter tryghed.
Har det nogen betydning, at “Pure O” faktisk omfatter ritualer, eller er det en akademisk skelnen uden forskel? I praksis betyder det nok en hel del. En af de afgørende komponenter i eksponerings- og responsforebyggelse er naturligvis at forhindre tvangstankerne.
Hvis den OCD-lidende (eller terapeuten) ikke anerkender mentale tvangstanker og søgen efter tryghed som tvangstanker, vil behandlingen ikke effektivt være rettet mod disse adfærdsmønstre. Som følge heraf vil personen sandsynligvis blive hængende med OCD’en. Når tvangstankerne anerkendes for det, de er, kan de behandles ligesom alle andre ritualer i ERP.
Det første skridt i behandlingen af OCD, der primært involverer mentale ritualer, er at anerkende den velkendte cyklus af tvangstanker og tvangshandlinger. Ligesom med observerbare ritualer opretholder mentale ritualer OCD ved at give midlertidig lindring af den OCD-relaterede nød.
Nogle klinikere kan undlade at genkende skjulte/mentale ritualer, og personer med OCD kan på samme måde have svært ved at skelne mellem en tvangstanke og en mental tvang. Når tankerne kommer hurtigt den ene efter den anden i et rodet rod, hvoraf nogle forårsager lidelse og andre har til hensigt at lindre denne lidelse, kan tvangstankerne være svære at identificere.
Måden at skelne en mental tvang fra en tvangstanke er at spørge, hvad funktionen af den mentale handling er:
- Obsessioner øger angsten.
- Mentale tvangstanker har til formål at mindske angsten.
Når en person ved, hvad hans eller hendes mentale ritualer er, skal de elimineres. Under ERP skal personen undgå at udføre mentale ritualer under eksponeringen – for eksempel at sige ritualiserede mentale bønner for at neutralisere den frygt for skade, der kommer fra at udføre eksponeringerne. Disse former for private ritualer underminerer eksponeringerne og kan forhindre personen i at få det bedre.
Som diskuteret i et indlæg på Janet Singers blog OCD Talk, kræver ERP for mentale ritualer, at man gør det modsatte af ritualerne og tillader sig selv at have de foruroligende tanker som “Jeg er en djævledyrker” uden mentale ritualer til at modvirke disse tanker.
Leasier said than done! En stor del af vanskeligheden kommer naturligvis af de mentale ritualers næsten automatiske karakter; mennesker med OCD siger ofte, at de udfører et mentalt ritual, selv når de forsøger at lade være. Af denne grund skal ERP-terapeuten og personen med OCD arbejde tæt og kreativt sammen for at finde måder at blokere de mentale ritualer på. F.eks:
- Læsning af ting højt, der fremkalder tvangstanker, så sindet ikke er frit til at udføre mentale tvangshandlinger
- Anvendelse af eksponeringsudsagn, som f.eks. at sige “Jeg er venner med djævelen,” i stedet for at deltage i en ritualiseret bøn
- “Ødelægge” ritualet ved at sige en eksponeringserklæring, hvis personen indser, at han eller hun har udført et mentalt ritual
OCD Essential Reads
En reaktion, der typisk ikke hjælper, er at fortælle sig selv, “det er bare min OCD” og lignende udsagn, når man oplever en tvangstanke. Den slags udsagn spiller OCD’s spil med at søge efter vished og forsøge at finde en kortsigtet løsning for at gøre tvangstankerne mindre forstyrrende. Som sådan bliver disse reaktioner på tvangstanker ofte et ritual, en anden måde at neutralisere den angst og usikkerhed, som tvangstankerne forårsager.
En mere effektiv langsigtet løsning er at besvare tvangstanker med eksponeringsudsagn, der anerkender usikkerheden: “Jeg kan ikke vide med sikkerhed, at jeg låste døren”; “Måske solgte jeg min sjæl til djævelen”; “Gud straffer mig måske for at have haft den tanke”.” Selv om jeg her har fokuseret på religiøse tvangstanker som eksempler, gælder disse principper for ethvert tvangsindhold.
Summarum er, at ERP i modsætning til, hvad nogle mennesker med OCD tror eller har hørt, med succes kan behandle mentale ritualer. Bevæbnet med viden om, hvordan man genkender mentale tvangstanker, beslutsomhed til at overvinde dem – og ofte med hjælp fra en dygtig terapeut – kan personer med mentale tvangstanker leve et mere behageligt og tilfredsstillende liv.
Dette indlæg er baseret på tidligere indlæg, der optrådte på OCD Talk og sethgillihan.com. Det trækker på følgende artikel: Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, M., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Almindelige faldgruber i eksponerings- og responsforebyggelse (EX/RP) for OCD. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 1, 251-257.