Marrow Stimulation/Microfracture
Microfracture (MFx) er et almindeligt kirurgisk indgreb, der anvendes til behandling af fokale chondraldefekter i knæet (Fig. 9.3). Teknikken er baseret på marvstimulering fra den subchondrale knogle, der muliggør rekruttering af MSC’er til dannelse af fibrobruskreparation.34 Resultaterne af MFx-kirurgi har imidlertid været varierende. Kortvarige kliniske resultater (<24 måneder) for MFx-operationer har vist sig at have en høj effektivitet for små chondralæsioner, uanset om de er traumatiske eller degenerative.35,36 En grundlæggende systematisk gennemgang med 3122 patienter af Mithoefer et al. viste, at den gennemsnitlige knæfunktionsscore forblev over det præoperative niveau, og at den kortvarige kliniske forbedringsrate for MFx-operationer var 75 %-100 %.37 De samme forfattere viste imidlertid også, at langtidsresultaterne af MFx viste en reduceret holdbarhed over tid. Efter 24 måneder postoperativt rapporterede 47 %-80 % af MFx-patienterne om funktionel tilbagegang i forhold til de oprindelige forbedringer.37 Desuden rapporterede 67 %-86 % af forsøgspersonerne om et fald i langtidsforbedringsraten efter 24 måneder.37 I en anden gennemgang af Steinwachs et al. skete denne tilbagegang i de langsigtede kliniske resultater endnu tidligere (18 måneder postoperativt) hos ældre patienter og hos patienter med større defekter (>2,5 cm2).38
Langtidsresultater hos patienter med højt aktivitetsniveau, f.eks. sportsfolk, har også været tvivlsomme. En prospektiv undersøgelse af Gobbi et al. fulgte atleter for at måle deres forbedring efter MFx.39 Deltagerne viste en forbedret Tegner-aktivitetsskala 2 år postoperativt, men 80 % af atleterne i undersøgelsen faldt gradvist i sportsaktivitet ved den endelige opfølgning.39 I to undersøgelser, der fulgte patienter fra National Basketball Association (NBA), som gennemgik MFx, blev der observeret en signifikant korrelation mellem MFx og færre minutter pr. kamp, nedsat spillereffektivitetsvurdering eller point pr. kamp.40,41 Endnu vigtigere er det, at 21 % af de NBA-spillere, der blev behandlet med MFx, ikke vendte tilbage til professionel konkurrence i NBA.40 De fremherskende årsagssammenhænge til dårlige kliniske resultater på lang sigt omfatter utilstrækkelig koagulationsstabilitet og det koncept, at fibrobrusk ikke er den ideelle erstatning for defekter i ledbrusken, da det til sammenligning er blødt og har en nedsat evne til at tolerere med forskydningspåvirkninger. I sidste ende mindsker dette levetiden og de resultater, der ses med MFx-teknikken.42
For nylig er der blevet udviklet nye innovationer inden for augmentationsstrategier til MFx. Et aktuelt fremskridt inden for MFx-augmentering omfatter fiksering af en syntetisk kollagenmatrix over den borede subchondrale knogle for at fungere som et eksogent stillads. De MSC’er, der bringes op til overfladen ved MFx-boring, interagerer med kollagenstilladset, hvilket øger koagelstabiliteten og MSC-adhæsionen, organiseringen og differentieringen til chondrocytter.42 Det er hensigten med det kollagenbaserede stillads at fremme og vedligeholde den chondrocytiske fænotype og type II kollagensyntese for i sidste ende at udfylde defekten med regenereret naturlig hyalinlignende brusk.43 Disse MFx-augmenteringsteknikker søger at anvende potentielle autologe kilder til bruskregeneration i en hurtig, billig procedure i ét trin.44
De fleste af kollagenstilladsaugmenteringerne af MFx giver samme eller bedre kortvarige kliniske resultater på kort sigt sammenlignet med MFx alene.44-46 Autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC; ChondroGide), den vel nok mest velundersøgte kollagenstillads på verdensplan, anvender en kollagentype-III/I-matrix-matrix i to lag til at fungere som dens naturlige stillads.42 AMIC’s kortsigtede resultater ved opfølgning efter 1 og 2 år er blevet vist at være lige så effektive som MFx.47 I en prospektiv randomiseret-kontrolleret undersøgelse af Anders et al. blev patienter med en gennemsnitlig defektstørrelse på 3,4 cm2 randomiseret og behandlet enten med MFx alene eller en AMIC-teknik.48 De kliniske resultater (modificeret Cincinnati- og International Cartilage Restoration Society-score) blev evalueret hos 30 patienter efter 1 år og 27 patienter efter 2 år postoperativt. De kliniske resultater var signifikant forbedrede 1 og 2 år postoperativt for alle anvendte teknikker uden statistisk forskel mellem teknikkerne.48 AMIC har imidlertid også vist sig lovende med hensyn til at eliminere de to største svagheder ved MFx: langsigtede kliniske resultater og evnen til at behandle større defekter med succes. Beviserne for de langsigtede kliniske resultater for AMIC er sparsomme, men lovende. Et prospektivt randomiseret-kontrolleret forsøg med 47 patienter (gennemsnitlig defektstørrelse 3,6 ± 1,6 cm2 ), der enten blev behandlet med MFx eller AMIC, viste bedre resultater i alle kohorter 2 år postoperativt; der blev dog observeret en betydelig og progressiv scoreforringelse i MFx-gruppen49 . Ved denne 2-årsmærkning beskrev kun 11 %-22 % af alle patienterne i undersøgelsen deres knæfunktion som unormal, mens procentdelen af MFx-patienterne ved 5-årsopfølgningen steg til 66 %, mens procentdelen forblev stabil på 6 %-7 % for AMIC-patienter.49 Derudover viste Schiavone et al. en potentiel fremtid for brugen af AMIC i større ledbruskdefekter.50 Undersøgelsen undersøgte en mediandefektstørrelse på 4,3 cm2 (interval, 2,9-8 cm2) ved en medianopfølgning på 7 år. Resultaterne viste en signifikant forbedring fra en gennemsnitlig IKDCR-score (International Knee Documentation Committee) på 31,7 (±8,9) point præoperativt til 80,6 (±5,3) point og en signifikant forbedring i Lysholm-testen, når man sammenlignede den præoperative score med den endelige opfølgning.
MFx og eksogene scaffolds kan forstærkes yderligere ved brug af PRP. Der vides på nuværende tidspunkt kun lidt om tilsætning af PRP til kollagengraftforstærkede MFx-procedurer, men der er vist beviser for, at PRP kan bidrage til rekruttering af MSC’er fra knoglemarven fra den underliggende subchondrale knogle.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) er en ny teknik, der kombinerer en dehydreret allograft-brusk ECM-stillads og tilsætning af PRP.44 ECM’en består af type II-kollagen, proteoglykaner og bruskvækstfaktorer, som er komponenter i naturlig ledbrusk.44 Der findes få peer-reviewede undersøgelser af BioCartilage-resultater, men i en undersøgelse af Fortier et al.43 rapporterede forfatterne, at BioCartilage-behandlede knælæsioner havde signifikant højere ICRS-reparationsscore sammenlignet med MFx alene efter 2, 6 og 13 måneder postoperativt via gentagen artroskopi i hestemodeller. Desuden havde de BioCartilage-reparerede defekter ved histologisk undersøgelse signifikant bedre dannelse af type II kollagen end kontroldefekterne.43 Stigningen i type II kollagen gør det muligt for hyalinlignende brusk at regenerere i defekten, hvilket er optimalt for reparation.43