Migræne og multipel sklerose: Forbindelse eller sammentræf?

Migræne indgår typisk ikke i de kliniske træk ved multipel sklerose (MS), selv om den forekommer 2 til 3 gange hyppigere hos patienter med MS end i den almindelige befolkning.1,2 Klinisk overlapning mellem migræne og MS har været anerkendt siden 1952, da en undersøgelse af McAlpine og Compston3 observerede, at 2 % af patienterne med MS udviklede migræne inden for 3 måneder efter et første tilbagefald. En højere samlet prævalens af migræne i forbindelse med MS er siden blevet understøttet af flere kontrollerede og ukontrollerede undersøgelser, der rapporterer satser på mellem 21 % og 69 %.1 Alligevel er virkningerne af denne mulige forbindelse uklare, med hypoteser, der antyder, at migræne kan være en forløber for MS, at migræne og MS har en fælles patofysiologi, og at migræne, der opleves i forbindelse med MS, er en særskilt undertype.

En observationsundersøgelse fra 2013 af Moisset, et al4 fandt, at 46 % af 673 patienter med MS rapporterede migræne i den foregående måned, og 15 % af disse patienter rapporterede en frekvens på 15 eller flere hovedpiner af moderat intensitet pr. måned. Patienter med MS og migræne var yngre og havde et kortere sygdomsforløb end patienter i en sammenligningsgruppe med neuropatiske smerter. En undersøgelse foretaget af Martinelli et al5 i en gruppe på 428 patienter med MS fandt en livstidsprævalens af spændingshovedpine (TTH) på 58,5 %, mens Putzki og kolleger6 fandt en lignende samlet forekomst af hovedpine ved MS (56,2 %) med 37,2 % TTH og 24,6 % migræne.

Det skal bemærkes, at de demografiske data for patienter, der rammes af både migræne og MS, ligner hinanden, idet yngre personer og kvinder hyppigere rammes, og der er en højere prævalens i hvide sammenlignet med sorte og asiatiske befolkningsgrupper.7

Er migræne en forløber for MS?

Kister og kolleger8 var de første til at foreslå, at migrænelignende hovedpine kan være et fremtrædende symptom på MS snarere end blot en komorbid diagnose. Selv om data endnu ikke har understøttet denne hypotese, hævdede de dog, at “det faktum, at migræne generelt går mange år forud for MS, og den sjældne forekomst af migræne ved MS-udbrud synes at indikere, at migræne i de fleste tilfælde snarere er en allerede eksisterende diagnose.”

I en delundersøgelse af Nurses’ Health Study II (NHS-II)-kohorten i 20128 fandt Kister og kolleger8 en lille, men signifikant stigning i den absolutte risiko for at udvikle MS hos kvinder med migræne i løbet af en 15-årig opfølgningsperiode sammenlignet med kvinder uden migræne (0,47 % vs. 0,32 %), hvilket antydede, at migræne kunne være et muligt tidligt symptom i udviklingen af MS. Oddset for at blive diagnosticeret med migræne efter en MS-diagnose var også højere, men nåede ikke op på signifikans.

Flere nylig viste en enkelt case-rapport af Lin, et al9 , at migræne med forværrende symptomer hos en 33-årig kvinde faktisk var et første symptom på MS, diagnosticeret i henhold til McDonald 2010-kriterierne. Patienten havde en langvarig historie med migræne siden ungdomsårene, der præsenterede sig som alvorlig ensidig dunkende hovedpine med en hyppighed på 1-2 dage om måneden. Disse var ofte ledsaget af kvalme og opkastning, fotofobi, synsforstyrrelser og anoreksi. En pludselig forværring af hovedpinens sværhedsgrad kombineret med en varighed på mere end 15 måneder syntes at have maskeret en første episode af MS, som hun beskrev som sløret syn på begge øjne og følelsesløshed i ansigtet, der aftog i løbet af 24 timer, og som hun ikke søgte læge for. Disse symptomer gav anledning til undersøgelser med magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), der afslørede hyperintense læsioner i den periventrikulære hvide substans, corpus collosum og den periaqueduktale grå substans, som, når forstærkning blev tilføjet, tydede på aktiv demyelinisering.

Shared Pathophysiology

Den seneste dokumentation tyder på en autoimmun mekanisme, der bidrager til migræne.10,11 Kister og kolleger1 rapporterede en bidirektionel model, der pegede på fælles faktorer, som prædisponerer patienter med den ene sygdom til også at få den anden. Samtidig udelukkede de fælles genetiske eller miljømæssige risikofaktorer for migræne og MS som medvirkende eller endog fremherskende årsager. I en undersøgelse fra 2010 blev det konstateret, at flere patienter med migræne havde episodisk neurologisk dysfunktion (END), der varede længere end 24 timer, end patienter uden migræne, hvilket tyder på, at spredningen af kortikal depression kan være en fælles udløsende faktor, der “afmasker” MS-symptomer.1

Kister-gruppen foreslog også en potentiel “migræne-MS”-undertype, der kunne forklare forskelle i denne population sammenlignet med migrænepopulationen uden MS. De bemærkede dog signifikante stigninger i både smerter og ikke-smerterelaterede MS-symptomer hos patienter i den komorbide MS-migrænegruppe sammenlignet med ikke-migrænegruppen.1 Disse patienter havde et mere alvorligt sygdomsforløb, herunder flere END-episoder, og det var mere sandsynligt, at de blev diagnosticeret med progressiv MS end den recidiverende-remitterende form af sygdommen.

Undersøgerne foreslog 2 mekanismer, der kunne forklare en forværring af sygdomsforløbet hos MS-patienter med migræne:

• Den begyndende migræne udløser inflammation i hjernen, hvilket resulterer i et øget antal T2 hyperinstense læsioner og T1 gadoliniumforstærkede læsioner, der er forbundet med MS; og/eller
• Forandret smerteopfattelse ved migræne fører til en eskaleret rapportering af symptomer, der er mere i overensstemmelse med MS.

Den sidstnævnte mekanisme ville imidlertid ikke resultere i ændret status for magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), hvilket igen støtter muligheden for en unik overlappende ætiologi.

Samlet set tyder de stigende beviser på et forhold mellem migræne og MS, der går ud over comorbiditet og kan bidrage til at klarlægge patofysiologien for begge lidelser. I mellemtiden bør den kliniske diagnose af både MS og migræne omfatte undersøgelse af potentielle overlappende ætiologier, når behandling overvejes.

1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. Migræne er comorbid med multipel sklerose og associeret med et mere symptomatisk MS-forløb. J Headache Pain. 2010;11:417-425.
2. Applebee A. Den kliniske overlapning af multipel sklerose og hovedpine. Headache. 2012;52:111-116.
3. McAlpine D, Compston N. Some aspects of the natural history of disseminated sclerosis. Q J Med. 1952;21:135-167.
4. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, et al. Migrænehovedpine og smerter med neuropatiske karakteristika: komorbide tilstande hos patienter med multipel sklerose. Pain. 2013;154;154:2691-2699.
5. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, et al. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14:514-521.
6. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, et al. Prævalens af migræne, spændingshovedpine og trigeminusneuralgi ved multipel sklerose. Eur J Neurol. 2009;16:262-267.
7. Pakpoor J, Handel AE, Gionannoni G, et al. Meta-analyse af forholdet mellem multipel sklerose og migræne. PLOS One. 2012;7:e45295.
8. Kister I, Munger KL, Herbert J, Ascherio A. Forhøjet risiko for multipel sklerose blandt kvinder med migræne i Nurses’ Health Study II. Mult Scler. 2012;18:90-97.
9. Lin GY, Wang CW, Chiang TT, Peng GS, Yang FC. Multipel sklerose, der i første omgang præsenteres med en forværring af migræne-symptomer. J Headache Pain. 2013;14:70-74.
10. Arumugam M, Parthasarathy V. Reduktion af CD4(+)CD25(+) regulatoriske T-celler i migræne: Er migræne en autoimmun lidelse? J Neuroimmunol. 2016;290;290:54-59.
11. Islam MA, Alam F, Wong KK. Comorbid association af antiphospholipid antistoffer og migræne: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Autoimmun Rev. 2017;16;16:512-522.