Kirurgisk mikrovaskulær dekompression
Mikrovaskulær dekompression af den ipsilaterale facialisnerve som en endelig behandling af hemifacial spasme er blevet anvendt i stor udstrækning i de sidste 25 år. En af de første serier blev offentliggjort i 1977 af Jannetta et al.112 som en gennemgang af forfatternes erfaringer med 45 patienter med hemifacial spasme af varierende varighed (1 til 14 år), som gennemgik denne procedure. Krydskompression af ansigtsnerven af den bageste inferior cerebellare arterie i niveauet af ansigtsnervens rodindgangsområde ved hjernestammens laterale side var den hyppigste abnormitet, der blev visualiseret kirurgisk, mens kompression af den forreste inferior cerebellare arterie eller vertebralarterien var mindre almindelig.112 Ved opfølgningen 18 måneder efter operationen havde størstedelen af patienterne (40 ud af 45) et godt eller fremragende resultat med hensyn til opløsning af spasme eller ansigtsløshed.112 En opfølgende undersøgelse af Jannetta111 i 1980 gennemgik erfaringerne med en større serie på 229 patienter med hemifacial spasme, som fik foretaget mikrovaskulær dekompression, hvoraf 210 havde arteriel kompression af ansigtsnerven konstateret ved operationen, med en succesrate på 88 % efter den første operation (12 patienter krævede en anden operation og kun 5 fiaskoer).111 Den seneste gennemgang af disse undersøgeres 20-årige erfaring med 782 patienter med hemifacial spasme rapporterede, at 68,2 % havde kompression af ansigtsnerven af den bagerste inferior cerebellare arterie. Af 612 patienter, der blev fulgt i mere end 1 år, havde 86 % et fremragende resultat efter et enkelt kirurgisk indgreb efter 1 måned og 79 % efter 10 år.22 Auger et al.18 offentliggjorde erfaringerne med mikrovaskulær dekompression for hemifacial spasme i en serie på 367 patienter på Mayo Clinic fra 1975 til 1984, hvoraf 54 fik foretaget operationen, hvor den forreste inferior cerebellare arterie oftest komprimerede ansigtsnerven. Ved en gennemsnitlig opfølgning på ca. 4 år havde 91 % fuldstændig opløsning af hemifacial spasme efter det indledende kirurgiske indgreb, enten straks eller forsinket op til 6 uger senere.18 Huang et al.97 gennemgik behandlingen i Taiwan af 310 patienter, hvor vaskulær kompression kun blev set hos 70 % af patienterne (sædvanligvis af den forreste inferior cerebellare arterie), og fandt 88 % med fuldstændig opløsning efter operation og 12 % uden forbedring. Den forreste inferior cerebellare arterie er blevet rapporteret som det mest almindelige blodkar, der komprimerer ansigtsnerven ved rodindgangszonen i yderligere serier,19,63,72,176, men andre har rapporteret, at den bageste inferior cerebellare arterie oftest komprimerer nerven.100,134
Komplikationer efter mikrovaskulær dekompression af ansigtsnerven omfatter forbigående22,97,100,112,176 eller let residual18,19,22,100,111,134,176,239 svaghed i ansigtet, svimmelhed,18,19,100,134 ataksi,176 iskæmi af hjernestammen,22 stemmebåndslammelse og dysfagi,239 og permanent høretab.18,22,97,100,111,112,134,176,239 Barker et al.22 gennemgik deres langtidserfaring og viste, at alvorlig postoperativ svaghed i ansigtet eller høretab var mere almindeligt før 1980, hvorefter intraoperativ overvågning er blevet anvendt. Hanakita og Kondo83 rapporterede deres erfaring med mikrovaskulær dekompression for hemifacial spasme med intraoperativ overvågning hos 239 patienter og noterede komplikationer i form af akut subduralt hæmatom, subaraknoidalblødning og intrakranielt hæmatom, status epilepticus og hjernestammeinfarkt, med en samlet komplikationsrate på 3.2 %.83 Kondo126 rapporterede en forskel i postoperativt høretab mellem patienter, der blev opereret mellem 1976 og 1986 (patientrapporteret høretab rate på 8,9 %) og dem, der fik indgrebet senere, mellem 1987 og 1991 (patientrapporteret høretab på kun 3,7 %), en statistisk signifikant forskel. Kondo tilskrev denne forskel i komplikationsrater til reduceret cerebellar retraktion under operationen og brugen af intraoperativ overvågning. Moller og Moller157 rapporterede om postoperativt høretab hos 4 ud af 143 på hinanden følgende patienter efter mikrovaskulær dekompression for hemifacial spasme (39 med auditiv overvågning under operationen), hvoraf 1 havde intraoperativ overvågning; 24 ud af 137 patienter havde nedsat hørelse postoperativt. Tidligt og pludseligt tab af intraoperativt hjernestammens auditive fremkaldte potentielle responser i forbindelse med cerebellar retraktion, uden tilbagevenden ved afslutningen af proceduren, synes at korrelere med postoperativt høretab efter mikrovaskulær dekompression af ansigtsnerven.211
Fiktionsvis udføres gentagen mikrovaskulær dekompression på grund af manglende effekt af den første operation eller tilbagevenden af hemifacial spasme, med blandet succes.18,22 I den store serie på 782 patienter, der blev undersøgt af Jannetta og kolleger, blev 49 patienter opereret igen mere end 30 dage efter det første indgreb på grund af recidiv, hvoraf 50 % havde fremragende resultater ved 5-årig opfølgning og 22 % havde delvis succes.22 Der er sjældne rapporter om recidiv mere end 10 år efter den første mikrovaskulære dekompression.22 Recidiv inden for kort tid efter indgrebet har vist sig ved gentagelse af operationen at skyldes genetablering af den oprindelige arterielle kompression af ansigtsnerven som følge af forskydning af protesen, der er placeret mellem den arterielle løkke og nerven ved rodindgangszonen.97,112 Der er blevet vurderet langtidsrecidivrater. Paynor og Tew176 rapporterede en retrospektiv gennemgang af 34 patienter med hemifacial spasme og mikrovaskulær dekompressionskirurgi behandlet mellem 1976 og 1989 samt en gennemgang af litteraturen og fandt, at den samlede rapporterede forekomst af recidiv af hemifacial spasme var 7 %. I deres egen serie fandt Paynor og Tew176 , at 29 ud af 34 patienter, dvs. 85 %, havde fuldstændig opløsning af hemifacial spasme efter operationen, 25 ud af 29 umiddelbart efter operationen og de resterende 4 mellem 3 måneder og 3 år senere, med en lille (1 %) chance for recidiv baseret på deres erfaring. Kondo126 sendte et spørgeskema til over 700 patienter, der havde gennemgået mikrovaskulær dekompression for hemifacial spasme, for at vurdere patienternes rapport om helbredelsesrate og recidiv og fandt, at recidivraten (mere end 1 år efter operationen) som rapporteret af patienter, der blev opereret mellem 1976 og 1986, var 8,9 % sammenlignet med en rapporteret recidivrate på 6,9 % blandt dem, der blev opereret mellem 1987 og 1991. Der er rapporteret lavere recidivrater i andre serier, herunder 3,8 % (3 ud af 78 patienter fulgt i gennemsnitligt 8 år) i en prospektiv langtidsopfølgningsundersøgelse foretaget af Illingworth og medarbejdere i Det Forenede Kongerige i 1996100 , hvor recidiv af hemifacial spasme udviklede sig mellem 6 og 24 måneder postoperativt. Loeser og Chen134 rapporterede en recidivfrekvens på 25 % i deres serie (5 ud af 20 patienter) og en recidivfrekvens på 4 % for 450 tilfælde fra den tilgængelige litteratur i 1983, selv om de bemærkede, at hos deres patienter med recidiv var den hemifaciale spasme mild, og at symptomerne var af mindre sværhedsgrad end præoperativt. Iwakuma et al.104 havde en lav recidivfrekvens af hemifacial spasme efter mikrovaskulær dekompression (1 ud af 74 patienter), men opfølgningstiden var relativt kort (1 måned til 3 år).
Elektrofysiologisk testning udført under og efter mikrovaskulær dekompressionskirurgi hos patienter med hemifacial spasme har givet yderligere oplysninger om potentiel underliggende patofysiologi. Auger og medarbejdere19 fandt, at synkinesis på blinkreflextest, som var til stede præoperativt, forsvandt postoperativt sammenfaldende med klinisk helbredelse af hemifacial spasme. Den laterale spredningsrespons eller synkinesis fortsætter med patienten under generel anæstesi og afskaffes typisk intraoperativt under mikrovaskulær dekompression. Hvis den hemifaciale spasme er mild, kan dette elektrofysiologiske fænomen forsvinde intraoperativt ved blot at åbne dura mater eller dræne cerebrospinalvæske i begyndelsen af det kirurgiske indgreb85 . Moller og Jannetta156 fandt også, at intraoperativt forsvinder den ipsilaterale blinkrefleks og den synkinetiske eller laterale spredningsrespons straks ved dekompression af ansigtsnerven, og bemærkede også i en anden undersøgelse154 , at det at lade den forstyrrende arterie falde tilbage på ansigtsnerven forårsagede en tilbagevenden af de unormale laterale spredningsresponser ved elektrisk stimulering af perifere ansigtsnerveforgreninger. Tidligere registrerede de samme forskere aktionspotentialer fra orbicularis oculi- og mentalis-musklerne og den intrakranielle facialisnerve intraoperativt under mikrovaskulær dekompression og stimulerede facialisnerven ved rodindgangszonen og perifere facialisforgreninger samt den supraorbitale nerve153 . Måling af ledningstiderne fra den zygomatiske gren til rodindgangszonen og ortodromisk fra rodindgangszonen til mentalis-musklen viste, at den gennemsnitlige latenstid for mentalis-responset på stimulering af den zygomatiske gren var 1,95 ms længere end summen af de antidromiske og ortodromiske latenser fra mentalis-musklen. De fandt, at der blev registreret et sent respons fra den intrakranielle ansigtsnerve i forbindelse med det lateralt spredte respons, som begge forsvandt ved dekompression af nerven. Disse resultater tyder på, at hemifacial spasme skyldes forstærkning af spontan aktivitet fra ansigtskernen på kompressionsstedet eller kronisk abnormt antidromisk elektrisk input fra læsionen til ansigtskernen, hvilket fører til generering af øget spontan aktivitet fra kernen.153 En sådan antændelse af ansigtets motoriske kerne ved antidromisk neural aktivitet fra det sted, hvor nerven komprimeres, er en foreslået teori til at forklare disse elektrofysiologiske observationer.155,156 Andre forskere mener, at elektrofysiologiske undersøgelser hos patienter, der gennemgår kirurgi, støtter teorien om ephaptisk transmission på grund af observerede ændringer i retning af antidromiske impulser postoperativt, som målt ved kollision og blokering af elektrisk testning med registrering af sene reaktioner.168