Neonatal trombocytopeni

Er du sikker på, at din patient har trombocytopeni? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Neonatal trombocytopeni er defineret som en koncentration af trombocytter i blodet, der falder under “referenceområdet” for gestationsalderen. Hos voksne, ikke-neonatale børn og termiske nyfødte er denne nedre grænse for referenceområdet 150.000/μL, og derfor defineres trombocytopeni som et antal blodplader <150.000/μL.

På tidligt fødte børn findes der imidlertid et interval af blodpladetal, der omfatter lavere værdier. Ved gestationer under 32 uger omfatter referenceområdet værdier ned til 100.000/μL, og derfor defineres trombocytopeni hos disse for tidligt fødte nyfødte ved et trombocyttal <100.000/μL. Tællinger blandt nyfødte <32 uger svangerskab, der falder i intervallet 100.000 til 150.000/μL, blev tidligere betragtet som “mild trombocytopeni”, men på baggrund af nye data om over 40.000 patienter bør tællinger i dette interval nu betragtes som normale.

Prævalens: Trombocytopeni er udpræget ualmindeligt blandt raske nyfødte, med en prævalens på ca. 1 tilfælde pr. 1000 levendefødte. Derimod er trombocytopeni almindelig blandt nyfødte, der indlægges på en NICU. Ca. 25 % af de nyfødte patienter vil få konstateret trombocytopeni på et tidspunkt i løbet af deres ophold på neonatalafdelingen. Blandt neonater med ekstremt lav fødselsvægt (<1 kg fødselsvægt) er trombocytopeni endnu mere almindelig; ca. 70 % vil få konstateret trombocytopeni på et eller andet tidspunkt under deres hospitalsophold.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Neonatal trombocytopeni kan være artefaktuel. Lavt antal trombocytter hos nyfødte, som ikke har nogen kliniske tegn på trombocytemangel (ingen petechier, ingen blå mærker, ingen tegn på langvarig blødning), bør få gentaget trombocyttallet og verificeret ved en undersøgelse af blodfilmen. Artefaktuel neonatal trombocytopeni kan skyldes, at blodpladerne klæber til en dårligt blødende hælpind, eller at blodpladerne klumper sammen under eller efter flebotomiproceduren.

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Mange tilstande, sygdomme og forstyrrelser hos nyfødte kan give trombocytopeni.

I tilsyneladende raske terminsfødende nyfødte med svær trombocytopeni bør alloimmun trombocytopeni være den primære overvejelse.

I terminale nyfødte, der er syge med åndedrætsbesvær eller hypotension, bør medfødte infektioner (CMV eller viral eller bakteriel sepsis) med eller uden DIC først og fremmest tages i betragtning.

I forbindelse med nyfødte med tydelige medfødte anomalier og svær trombocytopeni er det sandsynligt, at trombocytopeni er en del af syndromet. Desuden er det sandsynligt, at den kinetiske variant af trombocytopeni involverer nedsat trombocytproduktion. Som eksempler kan nævnes trisomisyndromerne og i forbindelse med specifikke ortopædiske anomalier (TAR og CAMT med radio-ulnær synostose).

Hos for tidligt fødte børn kan en række forskellige årsager være skyldige. Som et skridt i retning af at nå frem til den præcise diagnose er det nogle gange nyttigt at afgøre, om trombocytopenien hos et sygt præmaturt nyfødt barn er resultatet af nedsat trombocytproduktion versus accelereret trombocytdestruktion/forbrug.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Hvis terminale raske nyfødte med alvorlig trombocytopeni er det nyttigt at identificere antipladeantistoffer i moderens serum, som reagerer mod faderens trombocytter, for at nå frem til denne diagnose. Kvinder, der mangler visse trombocytantigener, som findes på fosterets trombocytter, kan udvikle antistoffer mod det anstødende antigen. Disse antistoffer kan krydse placenta og binde sig til fosterpladerne, hvilket resulterer i føtal/neonatal trombocytopeni.

Passende kulturer for bakterier og CMV (urin).

Koagulationsundersøgelser; PT, aPTT, fibrinogen.

Karyotype eller andre genetiske undersøgelser, når det er relevant (især hvis der er mistanke om trisomi 13, 18, 21). Bemærk: Trombocytopeni er meget almindelig i disse syndromer, men den er normalt ikke alvorlig. Trombocyttal <50.000/μL hos en patient med, hvad der synes at være syndrom-associeret trombocytopeni, bør foranledige undersøgelse for alternative årsager. Undtagelserne er nyfødte med TAR (thrombocytopeni og absent radii) og CAMT (congenital amegakaryocytisk trombocytopeni), hvor trombocytopenien kan være meget alvorlig.

MPV (gennemsnitligt trombocytvolumen) vil være meget lavt ved Wiscott-Aldrich syndrom, generelt normalt ved hyporegenerative trombocytopenier og generelt forhøjet (>12 fL) ved accelereret trombocytomsætning eller tab af trombocytter (på grund af immunmekanismer, DIC, thrombi). Det samme mønster ses i Immature Platelet Fraction (IPF).

Svært/kroniske tilfælde af trombocytopeni hos nyfødte er undertiden resultatet af en kombination af kinetiske mekanismer (nedsat produktion plus accelereret omsætning). Neonatal leversygdom kan være forbundet med alvorlig og langvarig trombocytopeni. Denne variant er ofte resultatet af reduceret trombocytproduktion (trombopoietin produceres i leveren) OG accelereret trombocytomsætning (undertiden på grund af hypersplenisme og/eller DIC).

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? I bekræftende fald, hvilke?

Billeddiagnostiske undersøgelser hos nyfødte med trombocytopeni er nyttige i tilfælde, hvor differentialdiagnosen omfatter en propagerende trombus. Nyfødte med et karkatheter med indlæggelse og trombocytopeni (især dem med et højt MPV og ingen anden åbenbar årsag til trombocytopenien) kan få foretaget ultralydsundersøgelser med fokus på kateterspidsen og/eller få foretaget et “lineogram” med kontraststof, der forsigtigt injiceres gennem kateteret, med undersøgelse for delvis eller fuldstændig karobstruktion.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har trombocytopeni, hvilken behandling skal så iværksættes?

Behandlingen afhænger af det nyfødte barns tilstand (aktivt blødende, høj risiko for blødning, lav risiko for blødning) og trombocyttallet (eller trombocytmassen).

Trombocytopenisk blødning

Tromblodpladetransfusion er den primære behandling, der er til rådighed ved neonatal trombocytopenisk blødning. Generelt bør en transfusion overvejes for alle nyfødte med aktiv blødning (især betydelig lungeblødning eller gastrointestinal blødning eller blødning/sugning fra flere IV-steder eller venepunktursteder) OG et antal trombocytter <100.000/μL. Donorpladerne skal transfunderes i et volumen på 15 til 20 ml/kg kropsvægt over en periode på 1 til 3 timer (en 1-times infusion vil generere et højere antal blodplader efter transfusionen; en 3-timers infusion kan være nødvendig, hvis du vurderer, at patienten ikke kan tolerere dette væskemængde hurtigt).

Vi anbefaler, at nyfødte får ikke-poolede og ikke-pakkede trombocytter. Pooling udsætter neonater for ekstra donorer, og pakning mindsker den effektive trombocytprop-dannelse af donorpladerne.

Thrombocytopeni uden blødning

Over 90 % af de trombocyttransfusioner, der gives på NICU’er i USA, gives til neonater, som ikke har en aktiv blødning. Disse transfusioner gives som profylakse mod blødning. Der er behov for yderligere undersøgelser for at definere, hvilke trombocytopeniske nyfødte der bør modtage profylaktisk blodpladetransfusion. De nuværende anbefalinger for profylaktisk blodpladetransfusion er baseret på; 1) patientens tilstand og 2) enten blodpladetallet (tællingsbaserede retningslinjer) eller blodplademassen (massebaserede retningslinjer).

Retningslinjer for blodpladetransfusion af NICU-patienter.

To sæt retningslinjer er vist i tabel I; blodpladetællingsbaserede og blodplademassebaserede. Den vigtigste fordel ved de massebaserede retningslinjer er, at der gives ca. 1/3 færre blodpladetransfusioner, fordi nyfødte med store blodplader, som transfunderes ved hjælp af de tællingsbaserede retningslinjer, ikke transfunderes ved hjælp af de massebaserede retningslinjer.