Op et øjeblik
Osteoporose diagnosticeres ved frakturer uden traumer, ofte vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinder. Femurfrakturer er hyppigt fatale osteoporotiske hændelser hos ældre mennesker, og forebyggende diagnose og behandling for at undgå dette er nu standardbehandling.
Lav knoglemasse, eller osteopeni, kan føre til osteoporose og bør diagnosticeres, før der opstår frakturer, da der er effektiv behandling til rådighed. Perimenopausale og postmenopausale kvinder over 40 år er i risiko for osteoporose. I de første 2-3 år efter overgangsalderen sker der et hurtigt knogletab med lavt østrogen og højt follikelstimulerende hormon (FSH), som begge fremmer knogleresorptionen. Osteoporose er mest almindelig hos kaukasiske og asiatiske kvinder, men den er ikke sjælden hos afroamerikanske kvinder, og da dobbelt excitationsrøntgenabsorptiometri (DEXA) ikke indebærer nogen risiko, anbefales det at bestemme knogletætheden hos alle perimenopausale kvinder. Bemærk dog, at der i en fremskreden alder er en betydelig risiko for osteoporose hos mænd.
Hvilke prøver skal jeg anmode om for at bekræfte min kliniske Dx? Hvilke opfølgende tests kan desuden være nyttige?
Den mest specifikke test for osteopeni er DEXA, som typisk udføres på behandlingsstedet af en specialist, der rutinemæssigt håndterer osteoporose, eller af radiologi.
Derimod er laboratorieprøver vigtige til at understøtte diagnose og behandling i mange tilfælde. Disse omfatter som oftest bestemmelse af menopausestatus ved måling af østrogen og FSH. Resultater, der er i overensstemmelse med peri- eller postmenopausen (f.eks. periode med hurtigt knogletab), er retningsgivende for beslutningen om at iværksætte antiresorptiv behandling (østrogen < 200 pM og FSH > 40 IU/L).
Den almindelige og effektive behandling er bisfosfonatbehandling. Dette er dog kontraindiceret hos patienter med lavt calciumindhold i blodet (bisfosfonater binder sig til knoglemineral og reducerer knogleresorptionen). Af denne grund er det nyttigt at bestemme calciumniveauet i forbindelse med udredningen af osteopeni og osteoporose. Patienter med ioniseret calcium mindre end 1,1 mM eller mindre end 4,5 mg/dL bør ikke modtage bisfosfonat.
Følgetest omfatter DEXA for at følge forbedring med bisfosfonatbehandling; signifikant øget knoglemasse kan ses allerede efter 6 måneder, og efter 2 år er 6-8 % forbedring af knoglemassen typisk.
Andre tilgængelige behandlinger omfatter hormonsubstitution (HRT) og intermitterende parathyroidhormon (PTH). Ved HRT kan østrogenmåling være nyttig til at indikere terapeutisk effekt; HRT anvendes mere almindeligt i et kort interval under menopausesymptomer end til langtidsbehandling af osteopeni på grund af den relativt ringe effekt i forhold til bisfosfonater og bekymringer om bivirkninger ved langvarig HRT.
Osteopeni og osteoporose opstår meget senere hos mænd end hos kvinder, men den samme absolutte knogletæthed og frakturrisikoen er ens hos begge køn. Mænd har en tendens til at nå tærsklen for brud ca. 2 årtier senere, da mænd har en højere gennemsnitlig spidstæthed under udviklingen og ikke er udsat for det perimenopausale knogletab, der forekommer hos kvinder. Men begge køn har en lignende knogletabshastighed ellers i alderdommen på grund af metaboliske faktorer, der ikke er fuldt ud forstået, men som omfatter det langsomme fald i nyrefunktionen med alderen.
Når osteoporotisk fraktur forekommer hos mænd, typisk i det niende årti, er resultaterne meget dårlige, med en meget høj dødelighed ved hoftebrud. Samlet set forekommer ca. 30 % af de dødelige ikke-traumatiske hoftefrakturer hos mænd. Selv om der ikke historisk set er lagt vægt på diagnosticering og forebyggende behandling af osteopeni hos mænd, bør man derfor overveje at foretage en diagnostisk DEXA-undersøgelse hos mænd over 70 år, hvis der kan iværksættes en behandling under hensyntagen til det generelle helbred. Hos yngre mænd er osteoporose generelt et sekundært problem som følge af definerede helbredsproblemer, der ikke er relevante for en generel diskussion af aldersrelateret osteoporose, men en test, der er nyttig til vurdering af frakturer med minimale traumer hos yngre mænd, som ikke er forbundet med en defineret enhed, er testosteron. Lavt testosteron er en risikofaktor for knogletab samt har andre negative virkninger, og det kan let behandles.
Det er almindelig praksis at bestemme 25-hydroxyvitamin D, selv om resultaterne i forhold til D-vitaminniveauer er kontroversielle, og D2-vitamin (primært via kosten) har ca. halvdelen af D3-vitaminets styrke. Hos ældre patienter uden soleksponering forbedrer D-vitaminbehandling resultaterne, og empirisk D-vitaminbehandling anvendes ofte, da den er billig, ikke skadelig og til tider nyttig.
Sædvanligvis er serum (eller urin) calcium og fosfat ikke nyttige, selv om disse kan være vigtige i usædvanlige årsager til lav knogletæthed.
Er der nogen faktorer, der kan påvirke laboratorieresultaterne? Tager din patient især nogen medicin – håndkøbsmedicin eller urter – der kan påvirke laboratorieresultaterne?
Faktorer, der påvirker bestemmelse af overgangsalderen, omfatter hormonerstatningsterapi; derfor er en god anamnese afgørende for fortolkningen af serumøstrogen.
Hvilke laboratorieresultater er absolut bekræftende?
Direkte bekræftende prøver er unødvendige, da DEXA eller beslægtede prøver er definitive.
Testning for komplikationer af behandlingen kan være nyttig i nogle tilfælde.
Hypokalcæmi er en anerkendt komplikation af bisfosfonatbehandling, og det kan være nyttigt at følge calciumaktiviteten (ioniseret calcium). Bisfosfonatinduceret hypokalcæmi forekommer stokastisk (tilfældigt) uden klar sammenhæng med mængden af bisfosfonatbyrde på skelettet og kan afspejle subkliniske ernærings- eller D-vitaminmangler, der er afmaskeret af bisfosfonatet, som reducerer knogleresorptionshastigheden. Hypokalcæmi er sjælden, men forekommer med standardprotokoller til forebyggelse af osteoporose, selv om det ved bisfosfonatbehandling af hyperresorptive sygdomme er en vigtig overvejelse.
Bisfosfonatbehandling er et klassisk eksempel på, at mere ikke er bedre, men det er ikke praktisk muligt at måle bisfosfonater i blodet (der findes kun sporstoffer i blodet, undtagen under og umiddelbart efter intravenøs administration, og der findes ikke kliniske test), så det er tilrådeligt at følge empiriske protokoller.
Der findes desuden ingen test til bestemmelse af toksiske niveauer af bisfosfonater i knogle eller knoglebyrde, selv om osteonekrose (typisk i kæben) indikerer, at denne tærskelværdi er overskredet. Bisfosfonater akkumuleres på knogle, og forbedring af resultaterne er dokumenteret for behandling i 2-2,5 år, hvorefter knoglebundet bisfosfonat generelt er tilstrækkeligt. Hverken højere doser eller længerevarende behandling er dokumenteret nyttig efter dette tidspunkt, og ved langtidsbehandling er der risiko for osteonekrose. Selv om det er umuligt at afbryde bisfosfonatbehandlingen på grund af den lange halveringstid (årtier), kan man holde op med at øge kroppens lægemiddelbelastning. Det kan være nyttigt at foretage en knoglebiopsi efter langvarig bisfosfonatindgift. Den viser ofte unormal osteoklastisk aktivitet på knoglekortex (normalt ikke resorberet) og kan vise gigantiske Paget’s sygdom-lignende osteoklaster, hvilket indikerer toksiske virkninger.