Patienten var en kaukasisk mand, der blev født i 1974, og som første gang blev henvist til Spinal Deformity Service i 1977. Han blev i første omgang behandlet med en bøjle for sin milde skoliose og fulgt op i mange år, indtil han var 15 år gammel, hvor hans skoliose på trods af bøjlebehandling havde udviklet sig til en 44°-kurve mellem T8 og L3. Der var sket en ret hurtig forværring gennem ungdommens vækstspurt, og patienten gennemgik derfor en posteriort Harrington-Luque rygmarvsfusion fra T7 til L3. Der blev taget knogletransplantat fra højre iliac crest for at skabe fusionen (Figur1).
Et præoperativt stående røntgenbillede af hele rygsøjlen af Harrington-stangen og skoliose 22 år efter implantation ved indekskirurgien.
Har patienten fået et godt resultat af sin operation, blev patienten derefter udskrevet som 17-årig i 1991 og var på det tidspunkt i fuldtidsbeskæftigelse. Mellem 1991 og 2012 levede patienten et fuldt og aktivt liv, arbejdede på fuld tid, dyrkede sport (herunder regelmæssigt fodbold) og var familiefar, der opdragede små børn.
I sommeren 2011 faldt patienten, der dengang var 38 år, under paintball og beskadigede sin skulder. Skaden var muskuloskeletal og blev rimelig hurtigt afklaret. I de efterfølgende to uger begyndte han imidlertid at bemærke en tiltagende svaghed i venstre ben, som var forbundet med en vis nedsat følelse. Paraparesen blev gradvist forværret til det punkt, hvor han ikke var i stand til at gå uden stokke eller kørestol. Der havde ikke været nogen forstyrrelser i tarm- eller blærefunktionen. Patienten rapporterede nu om ændret fornemmelse ned langs venstre side af kroppen fra L1-dermatomet. Ved en neurologisk undersøgelse af hans venstre ben var hans motoriske kraft betydeligt nedsat: han havde i bedste fald en kraft på 3/5, men de fleste myotomer havde en styrke på mellem 1/5 og 2/5 på Medical Research Councils klassificeringsskala. Der var også afstumpet fornemmelse fra L1-dermatomet distalt.
Radiografi af rygsøjlen på dette tidspunkt viste en god placering af Harrington-stangen og Luque-trådene som placeret ved indeksoperationen og en rimelig rygsøjlejustering i begge planer. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hele rygsøjlen viste et stort cervicothorakalt syrinx uden Arnold-Chiari-malformation. Dette blev antaget at være gammelt og ikke relevant for den aktuelle lidelse.
MRI’en viste også inden for instrumenteringsområdet en stor cyste-lignende struktur, der forårsagede betydelig kompression af ledbåndet, og dette blev formodet at være årsagen til den nylige neurologiske forværring (figur 2 og 3). Computertomografi (CT) af de tidligere instrumenterede områder viste to separate pseudarthroser. Den mest proximale pseudarthrose svarede til niveauet af rygmarvskompression, som det sås på MR-scanningen (Figur4).
Et aksialt magnetisk resonansbillede af cysten i rygmarvskanalen og kompression af rygmarven.
Et koronalt magnetresonansbillede af cystens placering i forhold til det signaltomrum, der er forårsaget af den proximale krog.
Et koronalt computertomografibillede af den proximale krog og den proximale pseudarthrose. Når dette billede sammenlignes med figur3, ses pseudarthrose og cyste at ligge på samme niveau i rygsøjlen.
Patienten gennemgik en akut operation for at dekomprimere rygmarven. Instrumentering ved hjælp af et moderne pedikelskruesystem blev placeret for at bygge bro over niveauet for den proximale pseudarthrose for at give stabilitet. I niveauet for kompressionen på rygmarven blev fusionsmassen og pseudarthrosen derefter bortgravet for at afsløre rygmarvskanalen og cysten, hvoraf sidstnævnte blev fjernet og sendt til en histologisk undersøgelse. Pseudarthrosen blev repareret ved hjælp af et knogletransplantat fra den venstre posteriore superiore iliacal rygsøjle (den side, der er modsat den side, hvor indexproceduren blev foretaget). Efter operationen blev der konstateret et sårbrud med infektion. Dette blev håndteret ved flere debrideringer og vakuumassisteret lukningsterapi efterfulgt af en muskulokutan klap for at lukke defekten med et godt resultat. Den histologiske undersøgelse af cysten afslørede en degenerativ cyste uden tegn på malignitet eller infektion.
Ved den sidste opfølgning seks måneder efter operationen havde patienten fuld genopretning af den neurologiske funktion uden motorisk svaghed eller sensorisk tab og var ved at vende tilbage til et mere aktivt liv. MR-scanninger efter dekompressionen er ulæselige på grund af metalartefakt fra Harrington-stangen og pedikelskrueinstrumenteringen over det pågældende område (Figur5). En CT-scanning viser, at der er fusion på tværs af den øverste pseudarthrose (Figur6). Den nederste pseudarthrose i niveauet for den distale krog ved Harrington-stangen er stadig til stede, men forbliver asymptomatisk på nuværende tidspunkt. MRI efter operationen viser ingen ændring i den cervicothorakale syrinx, der blev set før operationen.
Et postoperativt aksialt magnetisk resonansbillede. Signaltomrummet forårsaget af tilstedeværelsen af stål- og titanimplantaterne skjuler alle detaljer af rygmarven eller dekompressionen.
Et postoperativt koronalt computertomografibillede af fusionen på tværs af den proximale pseudartrose og defekten i fusionsmassen, hvorigennem rygmarven blev dekomprimeret.