Perikarditis Empirisk terapi

Empiriske terapeutiske regimer for infektiøs perikarditis er beskrevet nedenfor, herunder regimer for bakterielle infektioner, virusinfektioner, svampeinfektioner og mykobakterielle infektioner.

Bakteriel perikarditis

Når der er mistanke om bakteriel perikarditis, bør empirisk parenteral antibakteriel behandling straks påbegyndes.

I immunkompetente patienter er antibiotikaregimen vancomycin 15 mg/kg IV q12h plus ceftriaxon 1-2 g IV q12h.

I immunkompromitterede patienter, patienter med nosokomielle infektioner og kritisk syge patienter (herunder patienter med septisk, purulent pericarditis ) omfatter antibiotikaregimer vancomycin (15-20 mg/kg/dosis hver 8-12 time, ikke over 2 g pr. dosis) PLUS et af følgende:

• Ceftriaxon (2 g IV en gang dagligt), cefotaxim (2 g hver 8. time), eller gentamicin (3 mg/kg/dag fordelt ligeligt i 2 eller 3 doser) ELLER
• Cefepime (2 g IV hver 12. time) ELLER
• Beta-lactam plus beta-lactamasehæmmer, f.eks. ticarcillin-clavulanat (3.1 g IV q4h), piperacillin tazobactam (4.5 g q6h) eller ampicillin-sulbactam (3 g IV q6h) ELLER
• Carbapenem, såsom imipenem (500 mg IV q6h) eller meropenem (1 g IV q8h)

Behandlingsvarighed

Optimal behandlingsvarighed er ikke velundersøgt og varierer fra patient til patient; se efter symptomatisk og elektrokardiografisk/ekkokardiografisk forbedring.

Antibiotikabehandling ved bakteriel perikarditis er langvarig, normalt 4 uger. Den empiriske antibakterielle kur bør være skræddersyet til det forårsagende bakterielle patogen.

Viral perikarditis

Førstebehandlingen består af ibuprofen 300-800 mg PO q8h plus colchicin 0,6 mg PO BID

Duration af behandlingen: NSAID anvendes generelt i 1-2 uger, mens colchicin fortsættes i op til 3 måneder for at reducere risikoen for recidiv.

Viral perikarditis er ofte selvbegrænsende, og de fleste patienter kommer sig uden komplikationer.

Behandlingen omfatter et kort forløb med NSAID-behandling, med colchicin som supplement, især for at forhindre recidiv.

Tabel 1. Dosering af de mest almindeligt ordinerede antiinflammatoriske midler til akut perikarditis (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Second-line behandling (refraktære tilfælde eller NSAID intolerance) består af prednison 0,25-1 mg/kg PO dagligt plus colchicin 0,6 mg PO BID.

Behandlingsvarighed

Den optimale behandlingsvarighed er ikke velundersøgt og varierer fra patient til patient; prednison kan nedtrappes efter 2-4 uger, hvis patienterne er asymptomatiske, med colchicin fortsat i op til 3 måneder for at reducere risikoen for recidiv.

Svamppericarditis

Førstebehandlingen er som følger:

• Micafungin 100 mg IV q24h eller
• Anidulafungin 200 mg ladedosis, derefter 100 mg IV q24h eller
• Caspofungin 70 mg ladedosis, derefter 50 mg IV q24h eller
• Fluconazol 400 mg IV q24h (kan overvejes, mens dyrkningsresultater afventes)
• Behandlingsvarighed: Se efter symptomatisk og elektrokardiografisk/echokardiografisk forbedring; kirurgisk eller perkutan drænage er typisk påkrævet

Second-line behandling (eller hvis patienten er kritisk syg) er som følger:

• Liposomal amphotericin B IV 3-5 mg/kg dagligt
• Behandlingsvarighed: Behandlingsvarigheden er som følger:

  • Optimal behandlingsvarighed er ikke velundersøgt og varierer fra patient til patient; kirurgisk eller perkutan drænage er typisk påkrævet

  Kirurgisk dekompression kan være nødvendig ud over specifik svampedræbende behandling, når der foreligger dyrkningsresultater.

  Kortikosteroidbehandling kan overvejes, da dets antiinflammatoriske virkninger har været gavnlige ved andre typer pericarditis.

  Mykobakteriel perikarditis

  Den fire-præparatregime for mykobakteriel perikarditis er som følger:

  • Isoniazid 300 mg PO q24h plus
  • Rifampin 600 mg PO q24h eller 10 mg/kg/dag plus
  • Pyrazinamid 15-30 mg/kg PO dagligt (op til 2 g/dag) givet som en enkelt dosis plus
  • Ethambutol 15-25 mg/kg PO q24h

  Behandlingsvarighed: 4-middelbehandling i 8 uger, derefter kun daglig isoniazid og rifampin i 4 måneder

  Supplerende kortikosteroidbehandling, selv om den er kontroversiel, kan være gavnlig. Prednison (eller prednisolon) foreslås med 1 mg/kg/dag i 4 uger, derefter 0,5 mg/kg/dag i 4 uger, derefter 0,25 mg/kg/dag i 2 uger og derefter 0,125 mg/kg/dag i 2 uger.

  De seneste retningslinjer fra American Thoracic Society (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) for forebyggelse og behandling af opportunistiske infektioner hos voksne og unge med HIV-infektion anbefaler ikke kortikosteroider til behandling af tuberkuløs perikarditis, da data fra randomiserede forsøg ikke viste en signifikant reduktion i det sammensatte endepunkt mortalitet, hjertetamponade eller konstriktiv perikarditis. Desuden var brugen af kortikosteroider forbundet med en højere forekomst af visse kræftformer. En Cochrane-undersøgelse viste ikke nogen mortalitetsfordel ved supplerende kortikosteroider og påviste kun et ikke-signifikant fald i constrictive pericarditis. Imidlertid modtog mindre end 20 % af de patienter med HIV-infektion, der indgik i analysen, antiretroviral behandling.

  I modsætning hertil anbefaler de officielle ATS/CDC/IDSA-kliniske retningslinjer for klinisk praksis for behandling af lægemiddelmodtagelig tuberkulose, at der ikke rutinemæssigt anvendes supplerende kortikosteroider til behandling af perikardial tuberkulose. I retningslinjerne bemærkes det, at kortikosteroider bør overvejes hos udvalgte patienter, der har den højeste risiko for inflammatoriske komplikationer, f.eks. patienter med store perikardieudgydelser, høje niveauer af inflammatoriske celler eller markører i perikardievæske eller tidlige tegn på forsnævring.