Pladecellekarcinom (SCC, SqCC) – Klassifikation, symptomer og behandling

Billede:

Billede: “På dette billede ses de intercellulære broer (tonofilamenter), der forbinder de pladeformede celler, meget godt. Tilstedeværelsen af disse strukturer samt keratinisering er træk, der er nødvendige for at stille diagnosen pladecellekarcinom på lysmikroskopisk niveau.” af Yale Rosen fra USA, uploadet af CFCF. Licens: CC BY-SA 2.0

Definition og epidemiologi af pladecellekarcinom

Kutan pladecellekarcinom er en ikke-melanom hudkræft, der opstår fra suprabasale epidermale keratinocytter.

Non-melanom hudkræft er de mest almindelige typer af hudkræft, der rammer mennesker. SCC er den næsthyppigste ikke-melanom hudkræft efter basalcellekarcinom. Den ses hyppigst i soludsatte områder hos personer over 40 år. Hvide mænd er mere tilbøjelige til at blive ramt af denne kræftform; SCC er dog den hyppigste hudkræftform hos patienter med mørkere hudtyper.

Klassifikation af pladecellekarcinom

Præcursorlæsioner

Billede: “Squamous cell carcinoma” af Yale Rosen. Licens: Yale Yale: CC BY-SA 2.0

• Aktinisk keratose (AK)
• SCC in situ (Bowen’s disease)

Direkte eksponering for solen

• SCCI (invasiv SCC)
• Klarcellet SCC
• Spindelcellet SCC
• SCC med enkelt-celleinfiltrater

Ikke relateret til soleksponering

• De novo SCC
• Verrucous carcinoma
• LELCS (lymfo-epitheliom-like carcinoma of the skin)

Etiologi og patogenese af pladecellekarcinom

SCC er forbundet med både erhvervede og genetiske risikofaktorer.

Prædisponerende faktorer

Precursorlæsioner

De fleste SCC’er udvikler sig fra precursorlæsioner – AK eller Bowens sygdom.

UV-eksponering

• Dominant risikofaktor
• En lineær sammenhæng mellem UV-eksponering og SCC-incidens
• Incidensen af SCC fordobles med hver 8-10 graders fald i breddegrad
• Højeste forekomst ved ækvator

Ioniserende stråling

Patienter, der er modtagelige for solskoldninger, er mere udsat for risiko for at udvikle SCC.

Miljømæssige kræftfremkaldende stoffer

• Afhængig af anthramin og 3-methylcholanthren giver kemiske kræftfremkaldende stoffer generelt mere SCC end BCC
• Alkohol og rygning er forbundet med SCC i mundhulen

Kronisk immunosuppression

• Patienter på langtidsbehandling med kortikosteroid, azothioprin- eller cyclosporinbehandling fundet modtagelige for SCC
• En 18-dobbelt stigning hos patienter med nyretransplantation
• Mere aggressiv adfærd hos patienter med HIV, leukæmi, lymfom

Human papillomavirus

• Verruca pus carcinoma er associeret med mange varianter af HPV
• SCC i hoved, hals og periungual region er associeret med HPV

Termale faktorer

Chronisk varmeeksponering er også en risikofaktor.

Ar og underliggende sygdomme

• Associeret med forbrændinger og kronisk infektion
• Vaccineringsar er mere associeret med BCC end SCC

Genodermatoser

• En række arvelige sygdomme prædisponerer for SCC
• Xeroderma pigmentosum, en dystrofisk form af epidermolysis bullosa, epidermodysplasia verruciformis, og oculokutan albinisme

Molekylære aspekter

Genetiske forandringer

• Kromosomale deletioner i kromosom 3,7,9,11
• Involvering af p53 tumorsuppressionsgener

Involvering af p53 gener

• Apoptose af keratinocytter med UV-skader reguleres af p53 tumorsuppressorer, som er et forsvar mod malign transformation
• Tab af funktion af p53 fører til øget modstand mod apoptose hos UV-beskadigede celler; de prolifererer og overlever bedre – hvilket øger risikoen for SCC

Andre apoptotiske regulatorer

• Bcl-2-hæmning i vulva-SCC
• Bcl-XL i tumorinvasion og metastase
• Bax i SCC tunge

Kliniske manifestationer af pladecellekarcinom

Udvikling fra prækursorlæsioner

Billede: “Aktiniske keratoser er prækancerøse læsioner, der er almindelige på soleksponerede områder af huden. De kan antage mange forskellige udseende, men dette billede viser en meget almindelig præsentation af AK’er på et skaldet hoved.” by Future FamDoc – Own work. Licens: CC BY-SA 4.0

Aktinisk keratose

• Multiple læsioner
• Punkt til over 2 cm i størrelse
• Ill-definerede grænser
• Ru grynet tekstur

Bowens sygdom

• Isolerede læsioner
• Variabel størrelse
• Skarpt afgrænsede læsioner
• Nej pruritiske skællende papler eller plaques

Udvikling af ømhed, induration, erosion, øget skældannelse eller voksende diameter tyder på udvikling til SCC.

Morfologier af SCC

SCC kan præsentere sig på mange forskellige måder. Den mest almindelige præsentation er en fast, erytematøs, keratotisk plaque eller papel; der kan dog forekomme sår, tykke kutane horn eller moduler.

I periungual placering er abscess- eller verrucøsformen af SCC mere almindelig. Efterhånden som tumoren gradvist invaderer, mister den sin frie karakter og fæstner sig til det underliggende væv. I hoved- og halsregionen indikerer forstørrede lymfeknuder tumormetastase.

Usuelle præsentationssteder omfatter mundhulen (involverer ganen og tungen) og mere almindeligt underlæben samt genitalregionen (det mest almindelige sted er de forreste labia majora i vulvaen).

Keratoacanthoma er en klinisk subtype af SCC. Normalt går det spontant i opløsning, men det kan også være lokalt aggressivt og destruktivt. Det kendetegnende træk er dens hurtige vækst, over flere centimeter i løbet af få uger efterfulgt af spontan opløsning i løbet af en periode på flere måneder. Den sædvanlige præsentation for dette er en ældre patient, der præsenterer sig med en stor, glat, kuppelformet verrucøs læsion med et centralt keratotisk krater på ekstremiteterne.

Undersøgelser for pladecellekarcinom

Biopsi

Diagnosen af SCC stilles altid med en biopsi. I forhøjede læsioner udføres en stansebiopsi, mens en overfladisk barberteknik er tilstrækkelig i flade læsioner eller læsioner med minimal forhøjning (mindre end 1 mm), da den minimerer sårstørrelse og ardannelse.

Biopsiens dybde bør være tilstrækkelig til at skelne mellem in situ-karcinom og invasivt SCC.

Hvad kan man forvente i den histopatologiske rapport?

• Kendetegnende for SCC er atypiske keratinocytter, der strækker sig ud over basalmembranen og ind i dermis
• Manglende forbindelse mellem epidermis og tumorceller indikerer metastatisk SCC
• Klumper til underliggende ætiologi, såsom arvæv, indikerer recidiverende SCC, mens solarelastose og keratinocytatypi indikerer aktinisk afledt SCC. Disse spor har vigtige konsekvenser for behandling og prognose

Differentialdiagnose

• Bowens sygdom kan have et eksematøst udseende og kan i første omgang forveksles med eksem, psoriasis eller lichen simplex. Ved Bowens sygdom er læsionerne ikke pruritiske
• For verrucøse læsioner – vorter, seborrhoeic keratosis, AK, chromomycosis, metastatisk SCC, Merkelcellekarcinom
• For ulcerative læsioner – traume, BCC, herpesvirusinfektion
• For pigmenterede læsioner – melanom

Behandling af pladecellekarcinom

Vælgelse af den bedste behandlingsform for SCC er baseret på en vurdering af risikofaktorer for recidiv og metastase.

Non-excisionelle ablative teknikker

Billede: “Her ses et nærbillede af kirurgers hænder i en operationsstue med en “lysstråle”, der bevæger sig langs fiberoptik til fotodynamisk terapi.” Licens: Public Domain

• Elektrodesiccation og curettage
• Kryoterapi med flydende nitrogen
• Koldioxidlaser
• Koldioxidlaser
• Intralesional kemoterapi
• Photodynamisk terapi
• Superficiel teknik
• Gør det ikke muligt at foretage histologisk marginkontrol
• Status: Må kun anvendes til in-situ-sygdom, under særlige omstændigheder. Uegnet til invasiv SCC

Kirurgiske teknikker

Konventionel kirurgisk excision:

• Behandling af valg til primær SCC
• Anbefalede marginer – 4mm for lavrisikolæsioner med dybde mindre end 2mm

Mohs mikroskopisk kontrolleret kirurgi (MMCS):

• Giver mulighed for minimal vævsdestruktion
• Indikationer for MMCS
  • Historie af stråling på stedet
  • Involvering af nerve, muskel eller knogle
  • Immunosuppression
  • Recidiverende tumor
  • Infiltrativ SCC
  • Vigtige vævsbevarende steder (læben, øjenlåg, næsespids, øre, genitalier)
  • Verrucous carcinoma

Stråling

• Anvendes til overfladisk invasive til moderat risikolæsioner, især i læsioner i den ydre øregang
• Som adjuverende behandling:
  • Til excisionskirurgi ved resterende mikroskopisk sygdom
  • Perineural SCC
• Som profylakse mod metastatisk sygdom

Forebyggelse af pladecellekarcinom

Patienter med en forhistorie af ikke-melanom hudkræft eller med en af de prædisponerende faktorer som nævnt ovenfor skal regelmæssigt underkastes fuldstændige hudundersøgelser.

Solbeskyttelse

Disse foranstaltninger omfatter regelmæssig påføring af solcreme, brug af passende tøj, brug af solbriller og undgå eksponering for solen i spidstimerne.

Behandling af forstadier til læsioner

Der findes en række forskellige behandlingsmuligheder til håndtering af AK. Mens isolerede læsioner kan behandles med kryoterapi med flydende nitrogen, behandles multiple læsioner med et forløb med 5-fluorouracil.

Andre forebyggende foranstaltninger

• Anvendelse af kondomer og vaccination for at forhindre overførsel af HPV
• Mindskelse af alkoholforbruget
• Rygestop
• Anvendelse af lavdosis retinoider og interferoner som systemiske kemopræventive midler, f.eks, Accutane
• Anvendelse af topiske DNA-reparationsenzymer i liposomer
• Anvendelse af topiske immunmodifikatorer, der stimulerer den kutane immunitet mod dræbe ondartede celler