Abstract
Målsætninger. At undersøge den diagnostiske værdi af pleuravæskekolesterol ved differentiering af transudativ og exudativ pleuraeffusion. At sammenligne pleuravæske-kolesterolniveauet for exudater med Light’s kriterier. Design. Deskriptiv tværsnitsundersøgelse. Indstillinger. Medicinske afdelinger på Tribhuvan University Teaching Hospital. Metoder. 62 tilfælde af pleural effusion med sikker klinisk diagnose indlagt på TUTH blev taget og klassificeret som transudater (19) og exudater (43). Parametrene pleuravæskeprotein/serumprotein-forholdet (pfP/sP), pleuravæske-LDH/serum-LDH-forholdet, pleuravæske-LDH (pfLDH) og pleuravæske-kolesterol (pCHOL) blev sammenlignet med den kliniske diagnose med hensyn til deres anvendelighed til at skelne mellem pleuraekssudater og transudater. Resultater. De fastsatte pCHOL-værdier var for exudater, for transudater er forskellene mellem transudater og andre statistisk signifikante (). Det ses, at pfP/sP-forholdet har en sensitivitet på 81,4 % og specificitet på 82,6 %; pfLDH/sLDH-forholdet har en sensitivitet på 86 % og specificitet på 94,7 % og pCHOL med en sensitivitet på 97,7 % og specificitet på 100 % til at skelne mellem exudativ og transudativ PE. Konklusion. Bestemmelse af pCHOL er af stor værdi til at skelne mellem pleurale exudater og transudater og bør indgå i rutinemæssige laboratorieanalyser af pleuraeffusion.
1. Indledning
Light et al. fandt i 1972, at kriterierne havde en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 99 % og 98 % til at skelne transudative og exudative PE’er (forholdet mellem protein i pleuravæske og serum >0.5; forholdet mellem LDH i pleuravæske og serum >0,6; LDH i pleuravæske >2/3 af den øvre grænse for LDH i serum) .
Men de andre undersøgere kunne kun gengive specificiteter på 70-86% ved hjælp af Light’s kriterier. Det er også konstateret, at 25 % af patienterne med transudateret pleuraeffusion fejlagtigt identificeres som havende exudativ effusion ved hjælp af Light’s kriterier. I tilfælde af hjertesvigt på diuretisk behandling har den transudative PE et højt proteinindhold .
Pleuralvæskekolesterol kan bruges til at klassificere exudater og transudater, da det fejlklassificerer færre tilfælde end nogen anden af Light’s parametre . Ud fra en metaanalyse har Heffner et al. 2002 identificeret pleuraeffusion af eksudativ type med mindst en af følgende betingelser: (i)Pleuravæskeprotein >2,9 gm/dL. (ii)Pleuravæske-kolesterol >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)Pleuravæske-LDH >2/3 af den øvre grænse for serum.
Pleuralkolesterol menes at stamme fra degenererende celler og vaskulær lækage fra øget permeabilitet. Selv om årsagen til stigningen i kolesterolniveauet i pleuraekssudater er ukendt, er der blevet fremsat to mulige forklaringer.
I henhold til den første syntetiseres kolesterolet af pleuracellerne selv til deres eget behov (det vides nu, at den ekstrahepatiske syntese af kolesterol er meget større end tidligere antaget, afhænger af cellernes metaboliske behov og er i dynamisk ligevægt med kolesteroltilførsel fra LDL og kolesterolfjernelse fra HDL) , og koncentrationen af kolesterol i pleurahulen øges ved degeneration af leukocytter og erytrocytter, som indeholder store mængder.
Den anden mulige forklaring er, at pleurakolesterol stammer fra plasma; ca. 70 procent af plasmakolesterolet er bundet til lipoproteiner med lav massefylde og høj molekylvægt (LDL) og resten til HDL eller lipoproteiner med meget lav massefylde (VLDL), og den øgede permeabilitet af pleurale kapillærer hos patienter med pleuraekssudat ville gøre det muligt for plasmakolesterol at komme ind i pleurahulen.
Grunden til at vælge cutoff-værdien for pleuravæske-kolesterol som 45 (1,16 mmol/L) er, at denne cutoff-værdi eliminerer muligheden for at være tvetydig for transudater og exudater, og måling af pleurakolesterol >45 mg/dL (1,16 mmol/L) er blevet brugt til at forbedre nøjagtigheden af differentiering af transudative og exudative effusioner .
2. Metoder
Stikprøver af 62 på hinanden følgende tilfælde af pleuraeffusioner, der opfyldte inklusionskriterierne og blev indlagt på afdelingen for intern medicin, TUTH, blev udtaget. Undersøgelsesperioden blev gennemført i et år fra juli 2010 til august 2011.
2.1. Inklusionskriterier
(1)Alder ≥ 16 år,(2)patienter, der giver samtykke,(3)patienter med sikker klinisk diagnose og pleuraeffusion påvist ved radiologisk billeddannelse.
2.2. Eksklusionskriterier
(1)Patienter, der ikke er villige til at deltage i undersøgelsen, (2)alder < 16 år,(3)patienter uden sikker klinisk diagnose,(4)patienter med lungeemboli eller nyreinsufficiens med pleuraeffusion,(5)patienter, der tidligere har fået stillet en diagnose og allerede er i behandling.
2.3. Undersøgelsesprocedure
Efter en detaljeret anamnese og klinisk undersøgelse blev der foretaget røntgen af brystet for at lokalisere pleuraeffusionen. Diagnostisk tapning af pleuravæsken blev foretaget i alle tilfælde, og der blev i nogle tilfælde taget hjælp af ultralydsundersøgelse af brystkassen til at lokalisere væsken. Alle pleuravæskeprøver blev testet for celletal, protein, glukose, LDH, pCHOL, Gram-farve, bakteriekultur, syrefast farvning og cytologi. Der blev samtidig taget en blodprøve, som blev undersøgt for blodtælling og biokemiske parametre såsom protein og LDH. Der blev også foretaget yderligere undersøgelser som f.eks. computertomografisk scanning af brystet, bronkoskopi og finnålsaspirationscytologi (FNAC) for at bestemme ætiologien af pleuraeffusionen, hvis det var nødvendigt.
Den første prøve af pleuravæske, der blev udtaget hos hver patient, blev taget i betragtning til analyse. Protein blev målt ved biuretmetoden, LDH ved UV-spektrofotometri ved 37 °C og 340 nm , og kolesterol med Boehringer-Mannheims enzymatiske metode CHOD PAP (cholesteroloxidase peroxidise) .
Den kliniske diagnose (dvs. etiologisk diagnose) blev stillet, og pleuravæskeparametrene blev analyseret med den. Følgende beviser blev anvendt til at inkludere eller udelukke tilfældene . (1)Kongestiv hjertesvigt: tilstedeværelse af kliniske træk (øget jugularvenepuls, takykardi og ventrikulær gallop) med kardiomegali eller ekkokardiale tegn på hjertedysfunktion.(2)Nyresygdomme: forhøjet urinstof (>20 mmol/L) eller kreatinin > 167 mikomol/L med eller uden tegn eller symptomer på væskeoverbelastning.(3)Malignitet: bekræftet ved cytologi eller histologisk bevis for malign tumor og i fravær af alle andre tilstande, der er forbundet med pleuraeffusion.(4)Levercirrhose: positiv ultralydsundersøgelse eller CT-fund med kliniske og laboratoriemæssige beviser for leverforstyrrelser og portal hypertension.(5)Infektiøs effusion: klare beviser for infektion (positiv mikrobiologisk kultur), forhøjet CRP eller leukocytose eller positiv sputumfarve.(6)Hypoalbuminæmi: serumalbumin < 20 gm/L.
Pleurale effusioner i forbindelse med kongestiv hjertesvigt, hypoalbuminæmi og levercirrhose blev klassificeret som transudater og alle andre som exudater. Tilfælde af nyresygdomme og lungeemboli blev udelukket.
Så blev pleuravæske kategoriseret som transudativ og exudativ pleuraeffusion på grundlag af ætiologi, som blev bidraget af kliniske, billeddannende og patologiske vurderinger. Pleuraeffusionerne blev klassificeret som exudative og transudative på grundlag af ætiologisk diagnose, Light’s kriterier og pCHOL (taget en cutoff-værdi på 1,16 mmol/L eller 45 mg/dL, givet af Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al. , der anvendte 45 mg/dL kolesterol som cutoff-værdi hos 80 patienter, rapporterede også en sensitivitet på 83 % og en specificitet på 100 %. Den statistiske betydning af parametrene for ætiologisk diagnose blev målt for at finde deres anvendelighed.
3. Observationer og resultater
I alt 62 patienter med sikker klinisk diagnose, der var berettiget til undersøgelsen, blev inkluderet, hvoraf 30,6 % (19) tilfælde var transudater, og 69.4% (43) tilfælde var exudater (Figur 1).
Fordeling af type af pleuraeffusion.
Det ses, at tuberkuløs effusion var den hyppigste PE i undersøgelsen. Den talte 21 ud af 62 tilfælde (33,9 %). Lungekarcinom var den næsthyppigste årsag med 14,5 % (9), efterfulgt af parapneumonisk effusion 11,3 % (7), empyema thoracis 8,1 % (5), hepatisk hydrothorax 4,8 % (3), hypoalbuminæmi (2 tilfælde) og 1 tilfælde af atelektase og miltabsces i hver 1 tilfælde. Transudater tegnede sig for 21 % (13 tilfælde) (se figur 2).
Fordeling af årsager (klinisk diagnose) til pleuraeffusion.
I denne undersøgelse konstateres det, at det gennemsnitlige pCHOL-niveau (mmol/L) var for exudater, for transudater, for parapneumonisk effusion, for tuberkulose og for malignitet, som vist i henholdsvis figur 3 og 4.
Middelværdier (±SD) af pCHOL (mmol/L) i type af pleuraeffusion.
Middelværdier (±SD) af pCHOL (mmol/L) i forskellige pleuraeffusioner.
Det ses, at ud af 62 tilfælde (exudater 43 og transudater 19) identificerede proteinratio, som Light’s parameter, 39 tilfælde som exudater og 23 tilfælde som transudater; LDH-ratio identificerede 38 tilfælde som exudater og 24 tilfælde som transudater, mens pCHOL identificerede 42 tilfælde som exudater og 20 tilfælde som transudater (se figur 5).
Fælde klassificeret efter Light’s kriterier og pCHOL med klinisk diagnose.
Det ses, at pfP/sP-forholdet har en sensitivitet på 81.4 % og en specificitet på 82,6 %; pfLDH/sLDH-forholdet har en sensitivitet på 86 % og en specificitet på 94,7 %, og pCHOL med en sensitivitet på 97,7 % og en specificitet på 100 % til at skelne eksudative og transudative PE’er. Alle disse parametre har en signifikant værdi, dvs. <0,0001 (se tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Også ved Pearson-korrelationstest er pCHOL-korrelationen 0.963 og proteinforholdet (pfP/sP) er 0,591, hvilket tyder på, at pCHOL er stærkt korreleret end proteinforholdet med klinisk diagnose for exudat, hvilket er signifikant på 0,01-niveau.
4. Diskussion
I denne undersøgelse blev i alt 62 patienter, 19 med transudater og 43 med exudater, taget i betragtning i henhold til den kliniske diagnose. Den hyppigste årsag til pleurale exudater er tuberkulose efterfulgt af lungekræft, hvilket svarer til resultatet af en undersøgelse foretaget i Malaysia, hvor der er høj forekomst af tuberkulose . Proteinforholdet identificerede eksudater med en sensitivitet på 81,4 % og en specificitet på 82,6 %. Forholdet mellem pleuravæske og LDH i serum har en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 86 % og 94,7 %. Også på Pearson-korrelationstest, pCHOL-korrelation og proteinratio (pfP/sP) er henholdsvis 0,963 og 0,591. Det tyder på, at pCHOL er stærkt korreleret end proteinratio med klinisk diagnose for exudat, hvilket er signifikant på 0,01-niveau.
Det konstateres, at i transudater, parapneumoniske, tuberkuløse og neoplastiske pleuraeffusioner var pCHOL-niveauerne henholdsvis mmol/L, mmol/L, mmol/L, mmol/L og mmol/L. Med en klassificeringstærskel på 1,16 mmol/L har pCHOL en sensitivitet på 97,7 procent og en specificitet på 100 procent til diagnosticering af eksudater med en PPV på 100 procent i denne undersøgelse.
Det blev fundet, at pCHOL-kriteriet kun fejlklassificerede ét tilfælde af malign effusion som transudat, og det skete også med proteinforholdet i Light’s kriterier. Lignende resultater er blevet rapporteret af andre, som foreslog, at de fejlklassificerede exudater havde lave koncentrationer af cellekomponenter, fordi pleuraen først for nylig var blevet påvirket af tumoren .
Andre forfattere mener, at en mere sandsynlig forklaring er, at patogenesen af neoplastiske exudater oftere involverer mere end én mekanisme end for andre typer.
5. Konklusion
Det konkluderes, at pCHOL har en bedre sensitivitet, specificitet og PPV til at differentiere transudater og exudater end parametrene i Light’s kriterier. Herved undgår man også plasmaprotein, sLDH og pleuravæskeprotein og LDH. Det er derfor en mere effektiv, lettere og mere omkostningseffektiv metode til at skelne exudater fra transudater. Denne undersøgelse tyder også på, at bestemmelse af pCHOL bør indgå i rutinemæssig praksis i tilfælde af pleuraeffusion.