En nyere randomiseret undersøgelse har fjernet enhver tvivl om, at kirurgi ikke er effektiv.2 Patienterne blev tildelt kirurgi eller en kontrolgruppe på venteliste i et år, hvor de modtog optimal medicinsk behandling. Med dette undersøgelsesdesign kunne man undgå enhver etisk indvending mod at udsætte operationen. Heldigvis blev kun 10 % af patienterne udelukket efter undersøgelsen, så der kunne foretages en passende analyse med henblik på behandling. Med medicinsk behandling var det kun 5 %, der fik tilbagefald, mens 65 % var fuldstændig anfaldsfri efter operationen. Undersøgelsesdesignet begrænsede imidlertid de sammenlignende resultater til et års opfølgning, hvilket er ret kort. På trods af dette var kirurgi forbundet med vedvarende og store forbedringer af livskvaliteten. Selv om lægemiddelbehandling fortsat er meget nyttig med hensyn til at undertrykke anfald eller gøre dem mindre alvorlige, giver kirurgi en stor sandsynlighed for fuldstændig remission. Med moderne undersøgelses- og operationsteknikker er det mærkeligt, at et stort antal mennesker med kronisk epilepsi i tindingelappen stadig ikke bliver henvist til det, der i mange tilfælde kan være en helbredende behandling. Forhåbentlig vil der nu blive foretaget yderligere randomiserede undersøgelser med mere relevante behandlingsmuligheder, hvor man sammenligner typen eller tidspunktet for operation.
Den hyppigste patologi ved kronisk temporallappeepilepsi er mesial temporal sclerose med ardannelse i hippocampus.3 Den anden vigtige årsag er en mærkelig form for indolent tumor, der indeholder både neuronale og gliale elementer, og som ofte forekommer i det mesiale temporale område. Begge læsioner, som i mange år ikke kunne klassificeres, anses nu for at være en godartet embryologisk tumor.4 Begge læsioner, som sjældnere er synlige på konventionel røntgencomputertomografi, kan nu tydeligt ses på magnetisk resonansbilleddannelse med høj opløsning.5 I begyndelsen af 1950’erne udviklede Falconer på Maudsley-hospitalet en bloc-temporallobektomi, hvorved den forreste temporale neocortex, amygdala og hippocampuslegemet blev fjernet. Postoperative underskud, især dysphasi og hemianopi, blev minimeret ved at holde sig til faste anatomiske landemærker. 80 % af patienterne blev anfaldsfri, når prøven viste mesial temporal sclerose eller en indolent tumor, og det værste resultat indtraf, når der blev fjernet normal hjerne. Med moderne billeddannelse er dette mindre sandsynligt, men ellers er resultaterne af operationen i dag bemærkelsesværdigt lig dem, som Falconer nævnte. En randomiseret undersøgelse har vist, at yderligere fjernelse af den bageste hale af hippocampus forbedrer resultatet.6
Det er vanskeligt at finde nøjagtige epidemiologiske data om det samlede antal personer, der er egnet til operation af tindingelappen. De fleste har komplekse partielle anfald, typisk en epigastrisk, affektiv eller psykisk aura, efterfulgt af stirren, tyggebevægelser og automatismer i lemmerne. Anfaldene skal være invaliderende, normalt forekomme hver uge og være resistente over for både første- og andenlinjemedicin, der tages til maksimalt tolererede doser. Janz har anslået, at ca. 17 nye patienter pr. million indbyggere om året sandsynligvis vil opfylde disse kriterier.7 Trods udbredelsen af epilepsioperationer er det sandsynligt, at kun en brøkdel af dette antal bliver henvist, og der er desuden en stor gruppe uopererede tilfælde, som har hobet sig op gennem mange år.8
Centre, der udfører epilepsi-kirurgi, bør tilstræbe at udvide deres praksis hurtigt og bør sandsynligvis foretage mindst to operationer om måneden.9 De operative færdigheder skal vedligeholdes, så risikoen for slagtilfælde holdes på eller under det internationale gennemsnit på 2 %.10 Diagnosen af mesial temporal sclerose kræver specifikke magnetisk resonansbilledsekvenser, som kræver betydelig færdighed i fortolkningen af dem. Basale elektroencefalografiske elektroder, såsom Maudsley-placering, sphenoidal- eller foramen ovale-elektroder og forlænget søvnelektroencefalografisk registrering øger det diagnostiske udbytte.11
Der skal udvises stor omhu for at sikre, at tilfælde med ikke-epileptiske anfald udelukkes fra operation. Omkring 80 % af de tidsmæssige indgreb kan foretages efter billeddannelse og et elektroencefalogram i hovedbunden, men i de resterende tilfælde kan det være nødvendigt med en mere detaljeret intrakraniel elektroencefalografisk registrering12 . På det europæiske fastland og i nogle nordamerikanske centre foretages der meget mere intrakraniel elektroencefalografi, da der er større tendens til at foretage selektive operationer som amygdalohippokampectomi eller til at skræddersy omfanget af neorcortikal resektion på grundlag af invasiv fysiologi eller funktionel stimulation.
Den kognitive funktion kan forværres efter operationen. Vigtigst er det, at verbal hukommelse kan gå tabt efter resektioner af dominerende hemisfære. Neuropsykologisk evaluering og carotis amytal test for at fastslå lateraliteten af sprogfunktionen og den kontralaterale hemisfere kompetence til at støtte hukommelsen kan reducere disse risici.13 Epilepsioperation kræver derfor stadig et tæt samarbejde mellem et højt kvalificeret tværfagligt team, og passende standarder kan kun opretholdes ved at evaluere et tilstrækkeligt antal tilfælde. Det er uklogt at foretage en lejlighedsvis resektion eller “læsionektomi” uden ordentlig medicinsk, psykiatrisk og diagnostisk støtte.