Patient- og observatørvurderingsresultater for ar er der er mere fordelagtige for det sene udseende af et tværgående cervikalt snit end et vertikalt snit hos patienter, der gennemgår carotis endarterektomi med henblik på reduktion af risikoen for slagtilfælde | Minions

Resultater

I undersøgelsesperioden blev der udført 237 CEA’er. Ni patienter nægtede at bruge deres personlige helbredsoplysninger i denne undersøgelse og blev udelukket fra analysen. Af de resterende 228 CEA’er, der blev udført, blev 193 foretaget for symptomatisk carotisstenose, og 35 (15 %) blev udført hos asymptomatiske patienter. Størstedelen af patienterne (147 ) havde 80-99 % intern carotisstenose på den operative side, som målt ved duplexulsonografi og/eller CTA. De resterende 81 patienter havde 50-79 % stenose af den indre halspulsåren. Alle patienter, der blev opereret for 50-79 % stenose i den indre halspulsåren, havde for nylig ipsilaterale, fokale neurologiske symptomer. Operationsindikationen for symptomatiske patienter omfattede slagtilfælde hos 51 (26 %) patienter, TIA hos 95 (49 %) patienter og amaurosis fugax hos 47 (24 %).

Carotid endarterektomier blev udført i overensstemmelse med den behandlende kirurgs præference med hensyn til incisionens orientering. En af de 3 kirurger anvendte konsekvent et lodret snit til alle carotisoperationer. De resterende 2 kirurger anvendte både lodrette og tværgående hudincisioner (henholdsvis 32 % tværgående incision og 78 % tværgående incision). For 1 patient blev der valgt et lodret snit for specifikt at tage højde for en lang plak i den fælles halspulsåren, der strakte sig ind i den nederste del af halsen. Hos 2 andre patienter fulgte incisionen et ar fra en tidligere operation. Hos de resterende patienter var der ingen dokumenteret årsag til, at kirurgen valgte et lodret eller tværgående snit.

Nye postoperative slagtilfælde inden for de 30 dage efter operationen forekom hos 4 (1,8 %) patienter. Tre patienter døde inden for 30 dage efter operationen (1,3 %). En patient med slagtilfælde døde også, hvilket gav en kombineret slagtilfælde/dødsrate på 2,6 %.

Otte patienter gennemgik carotis endarterektomi kombineret med et andet operativt indgreb (7 koronar bypass-transplantation, 1 thorakotomi/lobectomi for lungekræft), og 220 patienter modtog CEA alene. Inden for gruppen, der alene fik foretaget CEA, observerede vi en slagtilfælde på 1,4 % og en kombineret slagtilfælde/dødsrate på 2,3 %.

Vi identificerede 70 patienter med et tværgående snit på grundlag af opfølgende observation eller klar dokumentation i operationsrapporten. Tilsvarende identificerede vi 89 patienter med vertikale incisioner på grundlag af opfølgende undersøgelse eller klar dokumentation i operationsrapporten. En sikker snitretning kunne ikke bestemmes hos 69 patienter, da disse personer ikke mødte op til opfølgning, og snitretningen kunne ikke entydigt bestemmes ud fra operationsjournalen.

Alle postoperative slagtilfælde opstod hos patienter, hos hvem snitretningen ikke kunne bestemmes. Blandt de patienter med et transversalt orienteret snit var der ingen slagtilfælde og 1 dødsfald (1,4 %). I gruppen af patienter med et lodret incision var der ingen slagtilfælde og ingen dødsfald. Forskellen i dødeligheden mellem grupperne var ikke signifikant (p = 0,44).

De fleste operationer blev udført med patienterne i lokalbedøvelse (72 %), og resten (28 %) blev udført med patienterne i fuld narkose, baseret på patienternes præference. Af de operationer, der blev udført under generel anæstesi, fik ca. halvdelen en planlagt carotis-shunt placeret for at beskytte hjernen, mens den anden halvdel fik selektiv shunt på grundlag af intraoperativ elektroencefalografi (EEG) overvågning. Valget af planlagt shunt eller intraoperativ overvågning for patienter i generel anæstesi var baseret på kirurgens præference. 70 % af alle tilfælde blev udført uden carotis-shunt, 15 % havde en planlagt shunt, og 15 % af tilfældene havde en shunt på grundlag af EEG-kriterier eller faldende neurologisk status hos en patient i lokalanæstesi. En planlagt carotis-shunt syntes ikke at være forbundet med valget af incisionsretning. Blandt patienter, der gennemgik planlagt carotis-shunt, blev der dokumenteret et vertikalt snit hos 34 % af patienterne og et tværgående snit hos 23 %; snitretningen kunne ikke bestemmes hos 43 %. Disse resultater adskilte sig ikke signifikant fra dem, hvor der ikke var planlagt en shunt (vertikalt snit 40 %, tværgående snit 32 %, ukendt snit 28 %, p = 0,23).

Af de 228 patienter, der gav samtykke til brug af deres helbredsoplysninger til denne undersøgelse, meldte 52 patienter sig frivilligt til opfølgende undersøgelse og arbedømmelse ved en gennemsnitlig opfølgning på 25,9 ± 3,1 (interval 7-48) måneder efter operationen. I denne undergruppe havde 33 patienter tværgående snit og 19 havde vertikale snit. Ingen af de 52 patienter, der blev præsenteret for opfølgende evaluering, havde fået CEA kombineret med en anden operation, og ingen havde tidligere ipsilateral halskirurgi, strålingseksponering eller steroidbrug. Alle sårlukninger var blevet udført med en subkutikulær, absorberbar, monofilament lukning (Monocryl, Ethicon). Resultaterne i forhold til incisionsorientering er vist i tabel 1. Observatørens vurdering af patientens kirurgiske ar viste en ikke-signifikant tendens til at foretrække udseendet af et tværgående ar, mens patientens vurderingsscore viste en signifikant præference for udseendet af et tværgående ar. Den samlede POSAS-score viste et signifikant resultat til fordel for det sene udseende af det tværgående snit. Der blev ikke observeret alvorlig dysfunktion af den ipsilaterale marginale mandibulærnerve hos nogen af de patienter, der blev præsenteret til opfølgning. Vi identificerede en let dysfunktion af den marginale mandibulærnerve hos 3 ud af 19 patienter med et vertikalt snit (15,7 %) og ingen af patienterne med et tværgående snit (p = 0,044).

I denne undergruppe af 52 patienter blev der ikke observeret nogen korrelationer mellem POSAS-score og patientens alder (R2 = 0,04), køn (p = 0,70), diabetes (p = 0,71), anamnese for koronararteriesygdom (p = 0,71).34), hypertension (p = 0,90), historie med hyperkolesterolæmi (p = 0,12), nyreinsufficiens (p = 0,85), rygning (p = 0,62), anæstesitype (generel v. lokal; p = 0,69) eller varighed af opfølgningen (R2 = 0,09). De eneste variabler, der viste en signifikant korrelation med POSAS-score, var incisionsorientering (p = 0,034) og kirurg (p = 0,011). Der var en signifikant kovarians mellem disse 2 sidste faktorer (p < 0,001).

Af de 52 patienter, for hvilke der blev opnået en POSAS-score, blev 34 patienter opereret under en enkelt kirurg, som viste præference for brugen af et tværsnit (27 tværsnit, 5 vertikale snit); 8 patienter blev behandlet af en kirurg, som brugte begge typer snit (4 tværsnit og 4 vertikale snit), og de resterende 10 patienter blev behandlet af en kirurg, som kun brugte det vertikale snit. Der var ingen signifikante forskelle i POSAS-score mellem de 3 kirurger, når der kun blev taget hensyn til patienter med vertikale snit (p = 0,48), og der var heller ingen signifikant forskel i POSAS-score mellem de 2 kirurger, der anvendte transversale snit, når der kun blev taget hensyn til disse patienter (p = 0,24). På grund af det lille antal patienter i undergrupperne var det ikke muligt at foretage en multivariat analyse for at identificere den individuelle virkning af kirurgens og incisionsorienteringens indflydelse.