DICUSSION
ID og CSF-lækage er en uønsket, men betydelig komplikation ved lumbale dekompressive operationer. Indførelsen og udviklingen af spinal instrumentering i løbet af de sidste årtier i forbindelse med den aggressive behandling af mange spinal lidelser har øget antallet af ID’er. I en undersøgelse rapporterede Wang et al. 88 (14%) ID’er ud af 641 patienter i træk, som havde gennemgået kirurgiske indgreb i lænden. Goodkin og Laska8 fandt 23 (16 %) ID’er ud af 146 tilfælde og rapporterede, at alle 23 patienter havde restlidelser. Ved at analysere deres resultater hævder disse forfattere, at ID er en alvorlig komplikation ved rygmarvskirurgi. Ved at undersøge de postoperative komplikationer i en stor kohorte på 18122 patienter, der har gennemgået forskellige rygmarvsprocedurer, rapporterer Deyo et al.4 , at ID var mindst hos unge patienter og mikrodiskektomioperationer, mens de fandt den højeste ID-frekvens hos ældre patienter og genindgreb. Lignende resultater rapporterer også Morgan-Hough et al. De fandt 29 (5,5 %) ID’er ud af 531 primære indgreb (3 af dem med pseudomeningocele) og 14,3 % ID’er blandt patienter med henholdsvis genindgreb. I vores serie på 553 lumbale dekompressive indgreb blev der påvist ID’er i 70 (12,66 %) tilfælde, hvoraf 3 af dem havde pseudomeningocele. Vores undersøgelse viste den højeste rate af ID’er blandt patienter med re-interventioner (28,6 %) og rygtraumer (20 %), mens den laveste rate blev fundet blandt patienter, der gennemgik mikrodiskektomiindgreb (8 %) og rygrekonstruktive indgreb (9,9 %).(Tabl. 2)
ID’er kunne påvises under den indledende operation eller i den postoperative periode baseret på kliniske tegn og symptomer, der tyder på CSF-lækage, eller med MRI-undersøgelse. Normalt er ID’er efterfulgt af CSF-lækager forårsaget af kirurgen selv, der direkte forårsager en dural rift, mens han manipulerer duralsækken eller nerverødderne. Med hensyn til uønskede duralrevner er manipulationer af dura og nerverødder ekstremt farlige hos patienter med fremskreden degenerativ spinal stenose og hos reopererede patienter. Da det område, hvor duraldefekten er eksponeret for kirurgen, kan revet straks repareres. Efterladelse af små skarpe knoglepartikler under operationen er en anden mekanisme, der kan bidrage til små duralrevner, som kan efterlades ubehandlet under operationen, især hvis arachnoidea-membranen er intakt, og der ikke er nogen CSF-lækage. Disse små duralrevner kunne omdannes til åbne revner (med åbnet araknoideamembran og CSF-lækage) på grund af et hurtigt øget intraduralt tryk under opvågningen fra anæstesien, især hvis den er meget hurtig og voldsom.
CSF-lækagerne efter ID’er opdages oftest under det indledende kirurgiske indgreb. I disse tilfælde forsegles de straks med sutur, fibrinlim, autologt muskel- eller fascialtransplantat, heterologt duraltransplantat osv. Indimellem forbliver ID uopdaget og ubemærket af kirurgen og opdages efter operationen. Hvis en defekt ikke opdages eller ikke lukkes korrekt, vil patienten sandsynligvis opleve postural hovedpine, kvalme, opkastninger, smerter eller stramhed i nakke eller ryg, svimmelhed, diplopi på grund af parese af kranienerve VI, fotofobi, tinnitus osv. Desuden kan der ved udsivning af cerebrospinalvæske (CSF) efter duralrevner opstå potentielt alvorlige komplikationer som f.eks. dannelse af CSF-fistler, pseudomeningocele, meningitis, arachnoiditis og epidural abscess. Selv om det er sjældent, kan komplicerede CSF-lækager være dødelige.
Mange forfattere beskriver forskellige operative og ikkeoperative metoder til behandling af uovervåget ID, der er opdaget efter operationen. Desværre findes der ingen sammenlignende randomiserede kliniske forsøg, der påviser fordelene ved den ene eller den anden tilgang til problemet. Nogle af forfatterne foretrækker øjeblikkelig reoperation, når CSF-lækage er opdaget, mens andre i første omgang starter med konservativ behandling. En almindeligt anvendt konservativ metode til behandling af CSF-lækage er spinal drænage og sengeleje i 4-7 dage. En anden metode er “blodplaster” – injektion af 10-20 ml autologt blod i det epidurale rum på det sted, hvor der er foretaget en duralpunktur. Alle forfatterne anser imidlertid forebyggelse af ID’er som et spørgsmål af største vigtighed ved planlægning og udførelse af rygkirurgiske indgreb.
Der er mange undersøgelser, der analyserer tidlige og sene postoperative resultater blandt patienter med ID’er. Flere forfattere rapporterer, at patienterne ikke har restlidelser, der kan tilskrives ID’er, hvis de opdages og lukkes under den første operation. Ikke desto mindre rapporterer Saxler et al. i en lang 10-årig opfølgning af en stor gruppe, at patienter med ID’er har dårligere kliniske resultater, nemlig funktionelle begrænsninger og nedsat arbejdsevne, hvis de sammenlignes med patienter uden ID’er. Desuden har patienter med ID’er en øget tendens til reoperationer. Selv om vores undersøgelse spænder over de nære postoperative resultater inden for 2 år efter operationen, understøtter analysen af vores resultater de ovennævnte konklusioner.