Diskussion
TTP er en multisystemsygdom, der er karakteriseret ved aflejring af intravaskulære trombocytplade-mikrothrombi, der forårsager forbrug af trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, nyreanomalier, neurologiske forstyrrelser og feber. ITP er karakteriseret ved lavt antal trombocytter med ellers normale resultater på komplet blodtælling og perifer blodudstrygning. Der er tale om en isoleret trombocytopeni uden anden underliggende ætiologi. I modsætning til de to ovennævnte sygdomme er ET en myeloproliferativ sygdom karakteriseret ved vedvarende og uforklarlig proliferation af megakaryocytter, der fører til øget antal blodplader, ofte over 1.000.000/mm3.
ITP er en sygdom forårsaget af autoantistoffer mod blodplader. Det antigeniske mål hos de fleste patienter synes at være trombocytglycoprotein IIb/IIIa-komplekset Trombocytter med antistoffer på deres overflade bliver fanget i milten, hvor de effektivt fjernes af miltmakrofager. Oprindelsen af disse antistoffer er ukendt. De kan være rettet mod de virale antigener og derefter krydsreagere med trombocytantigenerne. Nylige observationer har dokumenteret, at mangel på en Von Willebrand-faktor (VWF)-spaltningsprotease, kaldet ADAMTS13 (“a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13”), som normalt spalter hyperreaktive usædvanligt store VWF-multimere til mindre og mindre klæbende VWF-former, kan være ansvarlig for mange tilfælde af TTP . En mutation i JAK2-kinase (V617F) blev fundet at være forbundet med essentiel trombocytose . Diagnosen ET stilles, når en patient har et forhøjet antal blodplader, et øget antal megakaryocytter i knoglemarven uden nogen identificerbar underliggende abnormitet, der er kendt for at forårsage trombocytose, og når der ikke er fund, der tyder på en anden myeloproliferativ lidelse.
TTP transformation til ITP er tidligere beskrevet i litteraturen, ligesom deres sameksistens hos en enkelt patient med HIV , i postpartum tilstande og hos patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) , som alle var fraværende hos vores patient.
En gennemgang udført af Baron et al. i 2001 identificerede 11 tilfælde i litteraturen, der udviklede både ITP og TTP samtidig eller sekventielt . I de 11 beskrevne tilfælde var to mænd, ni kvinder, og deres alder varierede fra 14 til 62 år. De associerede medicinske tilstande var autoimmune sygdomme som hypothyreose, SLE, reumatoid arthritis og Sjögrens sygdom. De to tilstande, TTP og ITP, blev bemærket at forekomme med dage til års mellemrum, idet den længste varighed var to og et halvt år.
Ingen af de patienter, der tidligere er rapporteret at have TTP og ITP, havde essentiel trombocytæmi som en del af deres kliniske forløb.
Vores patient havde ingen tegn på HIV-infektion, havde ingen associerede autoimmune sygdomme og var ikke gravid. Desuden var det forhøjede antal trombocytter hos vores patient af primær oprindelse, var ikke efter splenectomi og var ikke reaktiv over for lægemidler som antydet af fundene på knoglemarvsbiopsi. ITP opstod syv år efter diagnosen TTP.
Den omstændighed, at både immun og trombotisk trombocytopenisk purpura forekommer med øget hyppighed hos personer med systemisk lupus erythematosus, HIV eller graviditet, understøtter hypotesen om, at nogle patofysiologiske faktorer er fælles. Disse omfatter: cirkulerende antistoffer eller antigen-antistofkomplekser forårsaget af den primære autoimmune lidelse og inducerende endotheldysfunktion ; trombocytbeskadigelse ved TTP og produktion af autoantistoffer ; mangel på Von-Willebrand-faktor-spaltningsproteaseaktivitet eller autoantistof mod VWF-spaltningsprotease ; molekylær mimik eller redundans i immunsystemet, også kendt som immunitetens kalejdoskop, som er den samtidige forekomst af forskellige autoimmune sygdomme hos et individ .
Sammenhængen mellem TTP og ITP hos den samme patient understøtter den opfattelse, at TTP og ITP har en lignende patogenetisk mekanisme; der er dog ingen kendt fælles faktor, der er involveret i ætiologien af alle tre trombocytsygdomme.