Diskussion
Chronisk diarré kan skyldes et utal af patologier. Den indledende evaluering begynder med en detaljeret anamnese. I dette tilfælde, selv om patienten troede, at diarréen var måltidsrelateret, konstaterede vi, at diarréen opstod 4 til 6 timer efter måltiderne og faktisk korrelerede med tidspunktet for tyggegummi, som hun gjorde flere timer efter måltiderne. Da hun ikke ønskede at blive forstyrret for at gå på toilettet om natten, udviklede hun en vane med at indtage sit sidste måltid inden kl. 18.00. Mærkeligt nok besluttede hun også at lade være med at tygge tyggegummi efter dette tidspunkt, selv om hun ikke havde nogen fornemmelse af, at tyggegummiet var en faktor.
Denne sag havde et usædvanligt antal “red herrings”. Hun havde rejst kort tid før diarréen begyndte. Blastocystis menes lejlighedsvis at være patogen hos mennesker og behandles i tilfælde af diarré, hvor der ikke er fundet nogen anden årsag. Hun havde også en familiehistorie med både Crohns sygdom og tyktarmskræft.
Sorbitol er en hexahydrisk sukkeralkohol, der almindeligvis anvendes i fødevareindustrien som sødestof og også til at forbedre fødevarers konsistens og holdbarhed. Sorbitol findes i mange tyggegummier og andre konfektureprodukter, i visse forarbejdede fødevarer og naturligt i visse fødevarer (æbler, abrikoser, dadler, figner, nektariner, ferskner, pærer, blommer, svesker og rosiner). Det tilsættes også til visse flydende lægemidler som sødemiddel.
En stang Trident tyggegummi indeholder ca. 1,25 g sorbitol, og der er 16 til 18 stænger pr. pakke (20 til 22,5 g sorbitol). Afhængigt af Trident-produktets smag og format indeholder nogle af dem også maltitol, xylitol eller mannitol, men i mindre mængder end sorbitol. Sorbitol kan forårsage gastrointestinale symptomer (gasser, tranghed, oppustethed, mavekramper) på en dosisafhængig måde (5 til 20 g pr. dag). Doser på mere end 20 g pr. dag kan forårsage diarré, med mindst 1 case report om associeret vægttab.1
Disse virkninger varierer fra person til person. I et metabolisk laboratorium indtog deltagerne (N = 18) en meget højere dosis end vores patient (40 g sorbitol pr. dag) og rapporterede en ændring i konsistensen af afføring til “løs” inden for 1 til 3 timer efter indtagelsen.2 Sorbitol øgede både vandindholdet i afføringen og den samlede afføringsmængde pr. dag sammenlignet med placebo. Af interesse er det, at mængden af deltagerrapporteret løs afføring i forbindelse med sorbitol ikke opfyldte definitionen af klinisk relevant diarré (afføringsproduktion på > 250 g pr. dag og afføringsfrekvens > 3 pr. dag)3 i løbet af undersøgelsesperioden.
Der er flere faktorer, der kan modulere de afførende virkninger af sorbitol. Samtidig indtagelse af andre levnedsmidler kan påvirke absorptionen. Sorbitolabsorptionen blev øget, når det blev administreret sammen med risgrød (dvs. ekstra glukose), hvilket tyder på, at samtidig indtagelse af glukose kan reducere den osmotiske diarrévirkning af sorbitol.4 En undersøgelse på rotter viste, at mulige årsager til sorbitol-associeret diarré omfatter hurtigere tarmtransit, malabsorption i tyndtarmen, ufuldstændig kolonfermentering af sorbitol til kortkædede fedtsyrer (muligvis på grund af variationer i mikrobiomet) og langsommere absorption af nedbrydningsprodukter fra tyktarmen.4
Et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg med postoperative patienter (N = 82) viste, at tyggegummi mindskede tiden til passage af første flatus, første tarmbevægelse og følelsen af sult.5 Patienterne fik 1 stykke tyggegummi 3 gange dagligt. Der var ingen komplikationer i tyggegummigruppen. Dosis af tyggegummi var meget lavere end den dosis, der er kendt for at forårsage diarré eller endog gastrointestinale bivirkninger. Vi spekulerer på, at i denne tidlige postoperative population, som ikke indtog andet, kan manglen på dæmpende virkninger af medindtagne stoffer have forstærket virkningerne af tyggegummi selv ved denne lave dosis.