DISCUSSION
Wickmann rapporterede i 1794 det første tilfælde af MMP hos en kvindelig patient. Den nøjagtige ætiologi af MMP er uklar. Alvorlig slimhindebetændelse, lægemidler (clonidin, indometacin, D-penicilamin), virus, ultraviolet lys og genetisk prædisponering såsom HLA DQB1*0301 er de mulige faktorer, der er blevet rapporteret. Prævalensen af HLA-DQB1*03:01 blev først beskrevet hos patienter med ren okulær MMP og blev senere påvist i alle kliniske varianter. Der er blevet identificeret en sammenhæng mellem HLA-DQB1*0301 hos patienter med oral MMP og dens rolle i T-lymfocytgenkendelse af antigener i basalmembranzonen. Patogenesen for MMP er sandsynligvis en autoantistofinduceret, komplementmedieret frigivelse af cytokiner og leukocytenzymer ved neutrofil sekventering og muligvis komplementmedieret cellelyse, der er ansvarlig for tab af basalcelle-basalmembranadhæsion og dermed fører til vesikeldannelse under epitelet. Antistoffer mod oral mucosal protien såsom 168-KDa, α6 integrin er identificeret udelukkende for oral MMP. For nylig er genotype af interleukin 4-receptor A-1902 A/A fundet hos 90 % af patienterne med oral pemphigoid, arvævsdannelse er lav i denne patientgruppe.
Desquamativ gingivitis er det vigtigste kliniske tegn i MMP. Det kliniske træk er erythematøs gingiva, tab af stippling, der strækker sig apikalt fra gingivalranden til alveolær mucosae. Der kan være tale om milde, små pletter til udbredt erytem med et glasagtigt udseende. Silverman et al., Agbo-Godeau et al. havde rapporteret en højere prævalens af gingival involvering af MMP i deres undersøgelse.
Vesikler eller bullae kan også være til stede på ethvert andet sted i mundslimhinden, positive for Nikolsky-tegn. Vesiklerne går i stykker, hvilket fører til pseudomembrandækkede uregelmæssige erosioner, som har gullig slam omgivet af en inflammatorisk halo. Erosionerne spreder sig langsommere end pemphigus og er mere selvbegrænsende. Den hårde gane, den bløde gane, buccal mucosae, alveolærkammen og tungen kan være involveret.
Vores patienter udviste varieret klinisk præsentation. Case 1 havde udelukkende gingival desquamation og slimhindeerosioner, mens Case 2 havde en intakt solitær vesikel og et lokaliseret pletvist område med erytem. Begge var positive for Nikolsky’s tegn. Begge vores patienter var ældre kvinder i det femte årti af deres liv, og begge havde nået overgangsalderen. Der var udelukkende oral præsentation uden tegn på okulære, kutane eller genitale læsioner. Variationer i patogenetiske mekanismer, kliniske præsentationer og respons på terapi bør skyldes variationer i antigener og antistoffer.
Biopsi er den gyldne standard for diagnosticering af enhver oral slimhindelæsion. Biopsi i gingiva er normalt ikke indiceret, da den allerede eksisterende kroniske gingivainflammation kan forvirre diagnosen. Det foretrukne sted for biopsi er vesikler eller perilesionalt væv, ikke en erosion, da det kun vil vise tab af epithelium. Klassiske histopatologiske træk omfatter en subepithelial spaltning med et variabelt infiltrat af inflammatoriske celler indeholdende eosinofile celler i lamina propria. Det histopatologiske billede i begge vores tilfælde var i overensstemmelse med MMP.
Direkte immunofluorescens (DIF) er afgørende for diagnosen og viser typisk en kontinuerlig, lineær aflejring af IgG, C3, sjældnere IgA, langs basalmembranzonen. Standard indirekte immunofluorescens (IIF) er normalt negativ, da serumprøver fra MMP-patienter indeholder antiepithelial-connective tissue junction autoantistoffer i lave titre. Saltsplit hud ved IIF er følsomt og hjælper med at påvise cirkulerende autoantistoffer. Immunoblotting og immunoprecipitation er en hjælp i vanskelige tilfælde. Målantigen opnås med enzyme-linked immunosorbent assay-systemer for BP180 og laminin 332.
Da den histopatologiske diagnose var sikker og i overensstemmelse med de kliniske fund af MMP, blev der ikke foretaget immunohistokemi hos vores patienter på grund af økonomiske begrænsninger. Differentialdiagnosen fra andre IMSEBD’er såsom bullous pemphigoid, lineær IgA-sygdom og dermatitis herpetiformis blev foretaget klinisk. Fravær af hudlæsioner udelukkede diagnosen bullous pemphigoid. Fraværet af udløsende faktorer som f.eks. infektioner og penicillin og fraværet af “string of bead”-tegn udelukker klinisk lineær IgA-sygdom. Fraværet af pruritiske udbrud i huden og ingen forbindelse med glutenfølsom enteropati udelukkede dermatitis herpetiformis. Fravær af stor, slap bulla, tilstedeværelse af subepithelial split udelukkede intraepithelial bulløs lidelse som pemphigus vulgaris. Tilstedeværelsen af eksklusive orale læsioner med intakte bullae, desquamativ gingivitis sammen med subepithelial split histopatologisk hos ældre kvinder beviste i begge vores tilfælde, at der kun var tale om oral MMP.
Excellent mundpleje blev understreget, da den bestod af tandbørstning to gange dagligt med en blød børste, tandtråd på daglig basis, tandrensning hver 3-6 måneders tid. Dette blev understreget i vores tilfælde 1, da mundhygiejnen var dårligt vedligeholdt. Dette kunne skyldes et fremskyndet tab af parodontal vedhæftning på grund af smertefulde mundhygiejneforanstaltninger og ville være blevet utilstrækkeligt på lang sigt. Patienten blev konstant motiveret til at opretholde en god mundhygiejne. Skarpe kanter på tænderne i forhold til 33, 34 havde gennemgået en koronoplastik. Case 2 var helt tandløs. Vi har rådet hende til at ophøre med at bære proteser midlertidigt, indtil læsionen heler, da det kan fremprovokere nye bullae. Traumer kan eksponere de skjulte antigener i BMZ sammen med kronisk inflammatorisk proces i slimhinden og dermed fremkalde sekundær autoimmun reaktion. Topiske kortikosteroider spiller en vigtig rolle i behandlingen af oral MMP. Ved mild ikke-progressiv oral sygdom anbefales moderat til højpotent topisk steroid, som det blev fulgt i vores tilfælde 2. Topisk anvendelse af højpotente steroider med lejlighedsvis brug af orale kortikosteroider er den passende behandling under eksacerbationer, for omfattende og hurtigt progredierende oral MMP som fulgt i vores tilfælde 1.
I tilfælde af delvis respons på systemiske steroider er adjuverende behandling med azathioprin, cyclophosphamid, dapson eller mycophenolatmofetil blevet anvendt effektivt i behandlingen af MMP. Rituximab, intravenøst immunoglobulin eller infliximab anvendes til at reducere produktionen af autoantistoffer og dermed mindske inflammationen. Der anvendes også lavenergilaserfototerapi og kryoterapi. Orale steroider har bivirkninger som binyrebarkhæmning og bør derfor ikke indgives i mere end 2 uger. Der forekommer bivirkninger af topisk kortikosteroid som candidiasis og reaktivering af herpes simplex-virus, som kan forebygges ved at tilføje antimykotisk behandling som miconazolgel enten alene eller sammen med antiseptiske midler som klorhexidin-mundskyllevand. Vores patienter blev i hele behandlingsperioden løbende overvåget for eventuelle bivirkninger af langvarig steroidbehandling. De havde ingen komplikationer, og den rutinemæssige biokemiske evaluering, som blev udført under behandlingen, var normal.