Diskussion
Emphysematøs cystitis er en sjældent forekommende infektion i blæren forårsaget af gasdannende bakterier. Den blev første gang beskrevet i 1671, da en patient klagede over passage af gas fra sit urinrør. I slutningen af 1800-tallet påviste Eisenlohr for første gang intramural gas ved obduktion. I 1961 blev denne tilstand af Bailey defineret som “emphysematøs cystitis”. Indtil nu er der blevet omtalt mere end 200 tilfælde af EC. EC ses generelt hos ældre kvinder med diabetes mellitus. For nylig evaluerede Toyota et al. 152 tilfælde, der er citeret i litteraturen, og viste, at 63,4 % af tilfældene var af kvindelig køn med en gennemsnitsalder på 69 år. Desuden blev der konstateret diabetes mellitus (type I, 42,4 %, og type II 57,6 %) i 66,7 % af tilfældene. Virkningerne af diabetes mellitus på urinvejssystemet omfatter diabetisk nefropati, papillær nekrose af nyrerne, nedsat nyreperfusion og neuropatisk dysfunktion i blæren. Sammen med disse faktorer, glukosuri og leukocytær dysfunktion, og patienter med diabetes mellitus er mere tilbøjelige til at udvikle infektioner i de nedre urinveje. Desuden ses der hos disse patienter hyppigere komplicerede urinvejsinfektioner (nyre- og perirenal abscess, svampeinfektioner, xanthogranulomatøs pyelonefritis og infektioner forårsaget af gasproducerende mikroorganismer). Kuo et al. angav, at kvinder er mere udsatte for EC på grund af deres øgede prædisponering for urinvejsinfektioner.
Mekanismen for gasdannelse ved emphysematøs cystitis er ikke fuldt ud opklaret. Den accepterede mekanisme handler om ophobning af hydrogen, og kuldioxid som følge af fermentering produceret af infektiøse organismer i vævene. Hos patienter med diabetes mellitus har man ment, at øgede mængder glukose i urinen og i vævene og hos ikke-diabetiske patienter albumin og laktose er blevet anset for at være byggestenene i gasproduktionen. Akkumulation af gas som følge af fermentering øger det lokale tryk i vævet, nedsætter vævsperfusionen og kan føre til vævsinfarkt på dette niveau. Da infarktvæv er et bedre kulturmedie for gasproducerende patogener, som også forhindrer gastransport, resulterer det i udviklingen af en værre ond cirkel. De vigtigste risikofaktorer for emphysematøs blærebetændelse består af diabetes mellitus, urinvejsanormaliteter, urinstase og immunsuppression. Desuden er neurogen blære, blærefistel, urethralkateterisering og tilbagevendende urinvejsinfektioner også inkluderet blandt prædisponerende faktorer. I vores tilfælde udviklede EC sig efter koronar angiografi. Men nogen korrelation mellem EC, og angiografiske procedurer er ikke blevet mødt i litteraturen.
Emphysematøs cystitis har uspecifikke kliniske symptomer, Den kliniske tilstand kan variere mellem asymptomatisk sygdom eller mindre klager over urinvejsinfektion til septisk shock eller peritonitis. Thomas et al . rapporterede, at 7 % af de tilfælde, der er nævnt i litteraturen, var asymptomatiske og blev opdaget tilfældigt under abdominale billeddannelsesprocedurer. Kuo et al . angav, at der ikke var nogen korrelation mellem kliniske symptomer og betændelsens sværhedsgrad Smerter er det hyppigst observerede symptom (80 %) ved emphysematøs cytitis. I næsten 53 % af tilfældene med urinvejsinfektioner kan der iagttages klassiske symptomer. Ved fysisk undersøgelse påvises der oftest (65,6 %) ømhed i maven. Mens peritoneale tegn kun ses i 6,2 % af tilfældene. Leukocyturi og hæmaturi observeres i henholdsvis 87,5 og 82,3 % af tilfældene.
I diagnosen emphysematøs cytitis kunne der ikke findes et alvorligt klinisk symptom, der tyder på sygdommen. Diagnosen stilles radiografisk. Direkte radiografi er en relativt følsom diagnostisk metode. Da, radiografiske tegn kan forveksles med rektal gas, emphysematøs vaginitis, pneumatosis intestinalis og gasgangræn i uterus, har denne modalitet en relativt lavere specificitet. Grupper et al. rapporterede, at kun 11,3 % af deres EC-tilfælde kunne diagnosticeres korrekt ved hjælp af radiografiske midler. Den mest pålidelige diagnostiske billeddiagnostiske modalitet er CT. CT afslører tydeligt sygdommens sværhedsgrad og omfang (tilstedeværelse af en associeret ascenderende infektion). Den sikrer skelnen mellem urinvejspatologier, der kommunikerer med det ydre miljø og dermed luft (urointestinal fistel, vævsinfarkt i forbindelse med nekrose, traumer og instrumentering). Grupper et al. rapporterede i deres case-serie om gasdannelse i blærevæggen og dens lumen i henholdsvis 94,4 og 3,7 % af deres tilfælde. I vores tilfælde blev der observeret gasdannelse både i blærevæggen og i det vesikale lumen. På grund af vanskelighederne ved evaluering af ultralyds- og magnetresonansbilleder har disse billeddannelsesmodaliteter en relativt lavere grad af følsomhed. Cystoskopi er imidlertid ikke tilstrækkelig som en enkelt diagnostisk modalitet for EC. Den kan dog vurdere tilstedeværelsen af blæreudløbsobstruktion. Ved histopatologisk undersøgelse ses induration og gasfyldte vesikler i blærevæggen. Ved mikroskopisk undersøgelse, især på blærens slimhinde, ses gasfyldte vesikler og omkringliggende fibrocytter og multinukleære kæmpeceller.
Mange gasdannende mikroorganismer kan forårsage EC. De hyppigst isolerede mikroorganismer i urinkulturer har i faldende rækkefølge efter hyppighed været E. coli (57,1 %), klebsiellae (21,8 %) og enterokokker (6,8 %). I vores urinkultur blev der påvist E. coli.
Behandlingen af emphysematøs cystitis afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Generelt består behandlingen af indgift af bredspektret antibiotika, blæretømning og korrektion af den underliggende prædisponerende sygdom. Desuden er glykæmisk kontrol yderst vigtig på grund af det ugunstige bidrag til gasproduktionen. Som det er tilfældet i vores tilfælde, bør antibioterapi administreres, stered via en intravenøs rute. Thomas et al. påviste imidlertid, at 9 % af de tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, kun var blevet behandlet med orale antibiotika. I de fleste tilfælde indledes behandlingen med bredspektret antibiotika. På grundlag af det patogene agens, der er isoleret fra kulturen, kan der i stedet anvendes mere specifikke antibiotika. Der er ikke opnået konsensus om behandlingens varighed. Grupper et al. rapporterede, at den gennemsnitlige varighed af behandlingen og hospitalsindlæggelsen var henholdsvis 10 og 7 dage. I alvorlige tilfælde eller i tilfælde, der er refraktære over for konservativ behandling, er kirurgisk behandling (delvis cystectomi, cystectomi og kirurgisk debridement) nødvendig Thomas et al. rapporterede, at de havde behandlet 90 % af deres 135 tilfælde med medicinsk behandling, og at resten (10 %) af deres patienter havde krævet kirurgisk indgreb. Mens 15 % af EC-tilfældene i Grupper et al.s serie krævede laparotomi.
Generelt har emphysematøs cystitis et benignt forløb. I 19 % af deres tilfælde kan der dog opstå komplikationer. I deres serie påviste Grupper et al. højere komplikationsrater i tilfælde med diabetes mellitus, immunsuppression eller patologi i urinvejssystemet i forhold til dem uden. Desuden offentliggjorde de en højere mortalitetsrate (9,4 %) for deres AC-serie. Thomas et al. rapporterede imidlertid en dødelighed på henholdsvis 7 og 14 % i tilfælde, der kun var begrænset til blæren, og i patienter med associeret emphysematøs infektion på et andet ekstravesikalt sted i urinvejssystemet. Derfor accepteres tilstedeværelsen af en emphysematøs infektion på et andet sted i urinvejssystemet som en vigtig prognostisk faktor for EC.
Sammenfattende bør klinikere holde denne kliniske enhed i tankerne i differentialdiagnosen af akutte underlivssmerter hos især højrisikopatienter. Tidlig diagnose og behandling af EC er meget vigtige spørgsmål, da den udvikler sig hurtigt og fører til blærenekrose, emphysematøs pyelitis, urosepsis og endelig død. Behandlingen består generelt af indgift af bredspektret antibiotika, passende urinafledning og glykæmisk kontrol. EC har normalt en fremragende prognose.