Diskussion
Hæmatomer i bugvæggen er en af årsagerne til akutte abdominale smerter. Et rektusskedehæmatom forårsaget af en ruptur af den epigastriske arterie er en sjælden, men velbeskrevet manifestation af abdominale hæmatomer. På den anden side er et hæmatom i den skrå muskel forårsaget af en ruptur af den dybe cirkumfleksive arteria iliacalis meget sjældent. De mest almindelige tegn og symptomer på disse hæmatomer er akutte mavesmerter og faste, palpable mavevægsmasser. På grund af deres sjældenhed kan mavevægshæmatomer forveksles med flere almindelige akutte abdominale tilstande som f.eks. blindtarmsbetændelse, sigmoiddivertikulitis, perforerede sår, ovariecystetorsion, tumorer eller inkarcererede inguinalbrok. Fejldiagnosticering kan føre til unødvendige negative laparotomier med øget morbiditet og mortalitet. Derfor bør disse sygdomme overvejes som differentialdiagnoser.
Mange risikofaktorer er blevet rapporteret for abdominalvæghæmatomer. Disse omfatter aldring, antikoagulerende behandling, blodpladeforstyrrelser, traumer, nylige operationer, injektionsprocedurer og fysisk træning samt øget intraabdominalt tryk fra hoste, nysen, opkastning eller anstrengelse under vandladning, afføring eller fødsel. I gennemgangen af 126 tilfælde af rektusskedehæmatom rapporteres det, at de fleste patienter (69 %) var i en eller anden form for antikoagulationsbehandling, og at gennemsnitsalderen var 67,9 år. Vores patient tog ikke nogen medicin, der påvirker blodkoagulationen, og laboratoriedata vedrørende koagulationsfunktionen var inden for normale grænser. Derfor blev hans interne oblique-muskel anset for at være skadet ved en pludselig eller gentagende bevægelse af bagkroppen, enten rotation eller fleksion/ekstension, mens han spillede baseball.
En masse på bugvæggen med ekchymose er det vigtigste diagnostiske fund for mistanke om et hæmatom. Ekchymose i bugvæggen er imidlertid et sent tegn, og den gennemsnitlige tid mellem præsentationen og udbruddet tager ca. 4 dage, som det fremgår af litteraturen. Desuden er ekchymose en sjælden præsentation af et hæmatom på bugvæggen. En undersøgelse af Cherry et al. viste, at kun 17 % af patienterne med hæmatomer på bugvæggen har en ecchymose på bugvæggen. Hos vores patient blev ekchymosen opdaget 4 dage efter fremkomsten af bugvægshæmatomet. Så vidt vi ved, er dette den første rapport om et hæmatom i den skrå muskel, der var ledsaget af ekchymose.
Diagnosen af et hæmatom i den skrå muskel stilles ved at kombinere sygehistorie, laboratorieundersøgelsesresultater og amerikanske og/eller radiologiske fund. US- og CT-scanninger kan give nyttige oplysninger til differentialdiagnostik for at undgå unødvendig kirurgi. US kan være nyttig som en førsteudredning, fordi den er bredt tilgængelig og bærbar. Ud over US kan kontrastforstærket CT påvise og vurdere aktiv blødning fra brudstedet. I det foreliggende tilfælde viste kontrastforstærket CT-fund ingen aktiv blødning. Vi kunne derfor ikke bekræfte, hvilken arterie der var bristet ved hjælp af CT-fund. Selv hos en patient uden kontrast ekstravasation på blødningsstedet som observeret på CT kan selektiv digital subtraktionsangiografi være en nyttig billeddannelsesteknik til at identificere et aktivt blødningssted.
Selektiv digital subtraktionsangiografi kan være en nyttig billeddannelsesteknik til at identificere et aktivt blødningssted.
Selv om der ikke findes nogen gradering for et skråmuskelhæmatom på grund af dets sjældenhed, er følgende graderingssystem blevet etableret for et rectus sheath-hæmatom på grundlag af CT-fund. Grad I er et intramuskulært hæmatom med en observerbar forøgelse af muskelstørrelsen. Grad II er også et intramuskulært hæmatom, men med blod mellem musklen og fascien transversalis. Grad III-hæmatom kan eller kan ikke påvirke musklen, og der ses blod mellem fascien transversalis og musklen i peritoneum og det prævesikale rum, hvilket resulterer i et fald i hæmoglobinindholdet. Grad I-hæmatomer kan hurtigt forsvinde inden for ca. 30 dage, mens grad II-hæmatomer kræver 2-4 måneder, og grad III-hæmatomer kræver mere end 3 måneder for at forsvinde. Derfor kan en klassifikation baseret på CT-fund hjælpe lægen med at forudsige patientens udfald.
Konservativ behandling, herunder sengeleje og smertestillende medicin, er hensigtsmæssig hos de fleste patienter med mavevægshæmatomer. Selv om de fleste er selvbegrænsende, fordi blødningen normalt stopper uden indgreb, udviser nogle patienter betydelig morbiditet, og den samlede dødelighed er rapporteret til 4 %. Kirurgisk indgreb eller transkatheterarteriel embolisering anbefales, når den konservative behandling ikke virker. I vores tilfælde blev konservativ behandling iværksat, fordi CT-fundene ikke tydede på aktiv blødning.