Sagsbeskrivelse
Miss X, en 20-årig pige, 2. i fødselsrækkefølge, en ingeniørstuderende, der bor på et kollegium og kommer fra en bymæssig baggrund, blev henvist til vores psykiatriske ambulatorium fra den øre-næse-halslægevidenskabelige afdeling med henblik på detaljeret vurdering og behandling. Undersøgelse af anamnesen afslørede, at hun havde udviklet en konstant frygt for at sluge faste/halvfaste fødevarer og piller i de sidste 5 måneder efter en kvælningshændelse, som skete, mens hun spiste sin middag bestående af “chappatis (brød) med sort gram curry”, som er nogle af de mere almindeligt tilberedte fødevarer i vores land. Før hændelsen var hun stresset på grund af eksamener og nogle familieproblemer. Hun fortalte, at hun under kvælningshændelsen pludselig følte det, som om nogle madpartikler havde sat sig fast i hendes hals. Hun begyndte at føle en unormal fornemmelse, som ikke forsvandt ved at drikke vand. Derefter begyndte hun at have negative automatiske tanker om, at hun ville blive kvalt ihjel, og at ingen ville hjælpe hende. Hun fik et panikanfald karakteriseret ved alvorlig angst med hjertebanken, svedtendens, åndedrætsbesvær og rastløshed sammen med en følelse af overhængende undergang.
Hendes klassekammerater hastede hende til skadestuen på et nærliggende privathospital inden for 15-20 minutter. Da hun ankom, var hendes angst imidlertid aftaget betydeligt, og efter en begivenhedsløs, detaljeret undersøgelse af hendes hals af den øre-næse-halslæge, der var læge, blev hun udskrevet. Efter at være kommet til hospitalet igen havde hun imidlertid den samme følelse af, at noget sad fast i halsen, og hun begyndte at have den samme grad af angst. Da hun ikke kunne sove og igen havde den samme kvælningsfornemmelse, blev hun indlagt på samme hospital igen, men der blev ikke fundet nogen fysiologisk eller organisk årsag. Selv om de behandlende læger igen og igen rådede hende om hendes urimelige frygt, fortsatte hun med at være angst. I løbet af en uge begyndte hun at være bange, hver gang hun fik mad at spise, og hun havde tanker om, at hun ville blive kvalt af maden, hvilket førte til alvorlig angst og til, at hun nægtede at spise. Hendes forældre besøgte flere øre-næse-halslæger, men der kunne ikke findes nogen organisk årsag. Efterhånden blev hendes tilstand yderligere forværret. Hun begyndte at nægte faste/halvfaste fødevarer og ændrede sin kost fuldstændig til flydende fødevarer som f.eks. frugtjuice og supper. Senere begyndte hun endda at tvivle på, at frugtsaft kan indeholde nogle fine rester (f.eks. frø osv.), som hun kan blive kvalt i, og begyndte derfor også at undgå dem. Hun undersøgte hver enkelt fødevare, før hun spiste den, og nogle gange brugte hun endda en sigte til at undersøge, om der var fine rester, eller hun knuste fødevarerne. På grund af denne adfærd var der gentagne skænderier i hjemmet, hvilket førte til betydelige forstyrrelser i familien. Hun nægtede at tage tilbage til sin skole eller at fortsætte sine studier og var optaget af frygten for at få et angstanfald, hvis hun blev alene på vandrerhjemmet, og for at blive kvalt. Hun tabte omkring 7-8 kg i vægt i løbet af to måneder. Hun var fuldstændig optaget af sin angst for at synke, og hun bekymrede sig ikke om sine eksamener og familieproblemer i denne periode. På dette tidspunkt begyndte hun også at få depressive symptomer som vedvarende gennemgående tristhed, anhedoni, følelse af hjælpeløshed, ideer om værdiløshed, lavt selvværd og nedsat søvn. Af disse grunde besøgte de i første omgang Otorhinolaryngologisk afdeling på vores center, og efter at have udelukket al organiskitet (både klinisk undersøgelse og bariumsvælling afslørede ikke nogen obstruktiv patologi) blev hun henvist til os. Der var ingen anamnese om selvmordstanker, vrangforestillinger eller hallucinationer eller nogen anamnese om frygt for noget andet specifikt objekt eller nogen specifik situation. Der kunne ikke fremdrages nogen historie om konstant optagethed af kropsbillede eller vægtrelaterede spørgsmål eller nogen tidligere stemningsepisode. Familiens historie afslørede en dysfunktionel familie, hvor hendes far siden patientens barndom har været alkoholiker, og hvor han misbrugte hendes mor fysisk under beruselse. Hendes mor viste sig at have en kronisk depressiv sygdom sammen med en generaliseret angstlidelse, men hun har aldrig modtaget rådgivning for dette. Der blev imidlertid ikke rapporteret nogen historie om fysisk/seksuelt misbrug af patienten.
På undersøgelsen af den mentale status var patienten vågen og orienteret, med konstant optagethed af overdreven frygt for at blive kvalt, hvis hun spiste mad. Indsigt var bevaret, dvs. hun antog, at hendes frygt var irrationel, ulogisk og hovedsagelig psykologisk, og hun indvilligede i behandling. Diagnosen specifik fobi “kvælningsfobi” blev overvejet sammen med en komorbid moderat depressiv episode. Hun blev startet på Escitalopram 10 mg og benzodiazepiner (Clonazepam 0,25 mg BD). Personlighedsvurdering ved hjælp af International Personality Disorder Examination (IPDE) afslørede klynge B-træk af følelsesmæssigt ustabil borderlinetype. Efter 2 uger blev hendes symptomer, der tyder på depression, forbedret med næsten 60 %, men hendes fobi med hensyn til at spise eller sluge mad forblev den samme, idet hun endda ville kværne alle tabletter og derefter tage dem med vand. Hun blev derefter inddraget i adfærdsterapi med hendes samtykke. Hierarkiet af madvarer, der forårsager angst, blev kortlagt med subjektiv lidelsesenhed (SUD). Sammen med progressive muskulære afslapningsøvelser og ordentlig psykoedukation vedrørende adfærdsterapi blev der indledt to ugentlige sessioner med den fødevare, der havde den mindste SUD. Hun blev bedt om at spise fødevaren i terapeutens nærvær og se sin angst i øjnene. Efter indledende modstand på grund af overdreven angst begyndte hun at gennemføre sessionerne som beskrevet. Efter 10 sessioner udviklede hun selvtillid og begyndte at gennemføre daglige lignende sessioner i hjemmet. Clonazepam blev stoppet inden for en uge efter påbegyndelsen af adfærdsterapien. Der blev gennemført i alt 25 sessioner, og ved udgangen af 3 måneder rapporterede hun om meget minimal eller ingen angst, mens hun spiste. I de efterfølgende sessioner blev der drøftet familieproblemer. Hendes far blev inddraget i behandlingsnetværket, og der blev planlagt familieterapi. På trods af fortsatte familieproblemer i hjemmet havde der ikke været nogen tilbagevenden af symptomer på kvælningsfobi ved 12 måneders opfølgning, og efterfølgende var Escitalopram blevet stoppet.