Forventning om brug af livsforlængelsesteknologier | Minions

Hvis de fortalere for livsforlængelse har ret, vil det snart være muligt at bremse aldringen og øge den gennemsnitlige forventede levetid til 100 år og mere (Hall, 2003). Der har faktisk været rapporter om, at det første livsforlængende lægemiddel kan være tilgængeligt inden for 5-7 år (Wade, 2009). En rimelig indledende forøgelse af den forventede levetid for de nuværende generationer ville være en ekstra gennemsnitlig levetid på 7 år, selv om andre er optimistiske og mener, at en langsommere aldring kan resultere i væsentlige forbedringer af “sundhedsspændvidden” og den maksimale levetid (Olshansky et al., 2009; Miller, 2009). Udviklingen af effektive livsforlængelsesteknologier (LET’er) – den potentielle række af teknikker, behandlinger, produkter og lægemidler, der kan bremse aldringen – vil have en betydelig indvirkning på enkeltpersoner, samfundet, læger, regeringer og lovgivere (Olshansky et al., 2009).

Det er umuligt at forudsige de nøjagtige typer af LET’er, der i sidste ende vil blive udviklet og anvendt, men der er en række lovende veje, som er under udforskning (Sierra et al., 2009). Disse omfatter lægemidler, der virker direkte på gener, der er involveret i aldringsprocesser, ændrer biologiske processer, der er involveret i cellulær aldring, eller efterligner de livsforlængende virkninger af kaloribegrænsning. Der kunne være terapier baseret på en bedre forståelse af epigenetiske faktorer, genetik af aldersrelaterede sygdomme eller udviklingen inden for stamcelleteknologi, neurovidenskab og regenerativ medicin.

Terapier mod aldring kunne også opstå ved “off-label”-anvendelse af lægemidler, der er udviklet til forebyggelse eller behandling af sundhedsproblemer i forbindelse med fedme eller kognitiv svækkelse. Sammen med den populære ideologi om “sund aldring” er der allerede et lukrativt og voksende marked for produkter, der hævdes at bevare et ungdommeligt udseende (Horani & Morley, 2004). Selv om der ikke findes nogen dokumenteret terapi, der bremser de biologiske aldringsprocesser hos mennesker, er flere virksomheder involveret i udvikling af behandlinger, der skal forlænge levetiden (Miller, 2009).

I denne artikel overvejer vi den mulige fremtidige udvikling og udbredelse af LET i lyset af historien om assisteret reproduktiv teknologi (ART). ART repræsenterer en nyere medicinsk udvikling, som i begyndelsen blev betragtet som radikal og kontroversiel og har været stærkt omdiskuteret. I sidste ende udviklede den sig til en legitim og lukrativ klinisk tjenesteydelse, som finansieres af offentlige og private sygesikringsordninger i mange lande. I hvilket omfang kan LET følge en lignende udvikling?

ART omfatter behandlinger eller procedurer, der indebærer in vitro-håndtering af menneskelige ægocytter og sædceller eller embryoner med henblik på at opnå befrugtning og efterfølgende graviditet. Omkring 1 % af babyer i USA og 3 % af babyer i Australien fødes nu som følge af ART-behandling, og antallet af gennemførte procedurer er steget med mere end 10 % om året i de seneste fem år (Burry, 2007; Wang et al., 2009). Infertilitet rammer omkring et ud af seks par i USA og er blevet rapporteret af 17 % af de australske kvinder, der har forsøgt at blive gravide (Burry, 2007; Herbert et al, 2009a).

Den første vellykkede in vitro-befrugtning (IVF) af mennesker blev udført så tidligt som i 1944, men den første levende fødsel fandt først sted i 1978. Siden da har udviklingen inden for reproduktionsbiologien overhalet de samfundsmæssige diskussioner om konsekvenserne heraf, som det fremgår af de seneste fremskridt i retning af udvikling af en kunstig livmoder, der muliggør ektogenese, dvs. vækst af et foster uden for et menneskeligt legeme (Burry, 2007; Simonstein, 2009). Udviklingen inden for genteknologi, stamcellebiologi og terapeutisk kloning kan også skabe nye teknikker til assisteret reproduktion (Burry, 2007).

Reproduktion er en grundlæggende rettighed og et primitivt, biologisk ønske, men mange kulturer tillægger også børn en meget høj værdi (Burry, 2007). Infertilitet betragtes derfor som uønsket, og der er en stærk opfattelse i mange kulturer, at kvinder, der ikke får børn, lever et uopfyldt liv – selv i nogle vestlige liberale kulturer, hvor kvinder nyder en vis grad af ligestilling (Simonstein, 2009). Da ART hjælper mange infertile par med at blive gravide, er grundforskning og udvikling af stadig mere sofistikerede kliniske ART-tjenester blevet retfærdiggjort som et middel til at opfylde både et grundlæggende menneskeligt ønske om at reproducere sig og den samfundsmæssige og kulturelle værdi af at få børn.

Og selv om der er forskel på, i hvilket omfang forskellige kulturer værdsætter et langt liv, er der i de fleste vestlige kulturer en generel opfattelse af, at aldring og død er uønskede tilstande. Frygten for døden, aldersrelaterede handicaps og dødsprocessen kan styrke en almindeligt udbredt opfattelse af, at det i sagens natur er godt at leve længere (Turner, 2004). Værdien af ungdom som skønhedsstandard og bevægelsen for sund aldring har været vigtige faktorer for at opnå offentlig støtte til forskning i aldringens biologi og for at give næring til et ekspanderende marked for produkter, der hævder at bevare ungdommens udseende og forhindre aldersrelateret forfald (Horani & Morley, 2004). Fortalere for LET hævder, at de blot søger midlerne til at realisere et udbredt og “normalt” ønske om at leve længere (de Grey, 2005).

Indsigelser mod teknologier, der har til formål at forbedre menneskers funktionsevne, er blevet rejst for både ART og LET. Disse omfatter bekymringer om overtrædelse af “naturlig orden” eller “guddommelige love”; bekymringer om sikkerhed og effektivitet; potentialet for tvang og socialt pres for at bruge disse teknologier; tvivl om, hvorvidt det er muligt for folk at give et virkelig informeret samtykke; ulige adgang til teknologien; misbrug af knappe sociale ressourcer til at udvikle disse teknologier; og hvordan sådanne teknologier vil påvirke vores individuelle og kollektive menneskelige identiteter (Parens, 1998). Da Patrick Steptoe og Robert Edwards søgte om støtte til deres arbejde med IVF hos det britiske Medical Research Council, blev de afvist på grund af alvorlig tvivl om IVF’s etik. I sidste ende var disse etiske indvendinger dog ikke tilstrækkelige til at standse forskningen i menneskelig reproduktionsbiologi, udviklingen af ART-procedurer eller deres stigende udbredelse på fertilitetsklinikker.

Nogle etikere har principielt modsat sig bestræbelserne på at forlænge menneskers liv. For eksempel har den amerikanske bioetiker Leon Kass – en tidlig kritiker af ART – hævdet, at jo mere vi bruger teknologi til at ændre menneskets form og funktion, jo mere kompromitterer vi vores værdighed, identitet og menneskerettigheder. Han hævder, at der er en uforenelighed mellem ønsket om lang levetid og ønsket om at reproducere og har foreslået, at ønsket om at forlænge ungdommen er et barnligt og narcissistisk ønske (Kass, 2001). Ikke alle etikere deler hans synspunkt. Nogle hævder endda, at livsforlængende terapier faktisk er livsreddende terapier, som vi har et moralsk imperativ til at forfølge (Harris, 2004). Andre har konkluderet, at de etiske indvendinger ikke er tilstrækkelige til at forhindre udviklingen og anvendelsen af teknologiforbedrende teknologier, men at der ikke desto mindre stadig er vigtige etiske spørgsmål tilbage (Baylis & Scott Robert, 2004; Partridge et al, 2009a).

De centrale etiske spørgsmål om velgørenhed og ikke-malgørenhed, autonomi og retfærdighed, der er blevet identificeret som særligt relevante for ART, er ligeledes relevante for LET (Chervenak et al, 2003; Partridge et al, 2009a). En vigtig etisk debat om LET drejer sig om, hvorvidt begrænsede samfundsmæssige ressourcer bør bruges til at opfylde relativt velhavende menneskers selviske ønske om at leve til 150 år, mens millioner af fattige mennesker dør før de fylder 50 år (Mackey, 2003). Andre kritikere hævder, at ældgamle globale uligheder vil blive yderligere forværret af LET, da teknologien vil øge kontrasten mellem sunde, langlivede, rige mennesker og usunde, aldrende, fattige mennesker.

Innovative sundhedsteknologier er næsten alle dyre, når de først implementeres, og det er usandsynligt, at effektive LETs vil være anderledes. Deres tilgængelighed vil, i det mindste i begyndelsen, være begrænset til dem, der er villige og i stand til at betale, hvilket derfor vil forhindre fattigere mennesker i at få adgang til dem. Der er allerede forskel på den forventede levetid i de udviklede lande og udviklingslandene. Hvis kun de rige og magtfulde har råd til LET, vil de ifølge kritikere ikke blot nyde godt af de sundhedsmæssige fordele, som resten af samfundet ikke kan opnå, men de vil også have større mulighed for at konsolidere rigdom og magt (Kass, 2001).

LET’er vil sandsynligvis afspejle fremkomsten af ART ved i første omgang at tilbyde en eliteservice – dyre, vanskelige at få adgang til for folk i udviklingslandene og med betydelige barrierer for de mindre velhavende i de udviklede lande. Brugen af ART er også blevet beskrevet som en tilfredsstillelse af relativt velhavende ufrugtbare menneskers selviske ønske om at opnå graviditet, mens tusindvis af fattige, ufrugtbare mennesker forbliver barnløse (Peterson, 2005). På trods af bestræbelserne på at sikre lige adgang er det kun en lille del af verdens befolkning, der nyder godt af reproduktive teknologier (Pennings et al., 2008; Ombelet & Campo, 2007). De fleste lande begrænser den offentlige finansiering af infertilitetsbehandling (Holm, 2009), og der er store forskelle i adgangen til ART mellem udviklede lande og udviklingslande (Ombelet & Campo, 2007). Den høje kulturelle værdi, der tillægges børnefødsel i nogle udviklingslande, betyder, at infertile kvinder i disse lande kan lide yderligere alvorlige psykologiske, sociale og økonomiske konsekvenser. Der er fortsat debat om, hvorvidt ART bør finansieres offentligt, og i så fald i hvilket omfang og under hvilke omstændigheder. Der har også været opfordringer til at udvikle billige muligheder for ART i udviklingslandene (Ombelet & Campo, 2007).

Etiske bekymringer om livsforlængelse er ikke begrænset til etikere eller samfundskritikere. En nylig empirisk undersøgelse viste, at mange medlemmer af offentligheden identificerede en bred vifte af etiske spørgsmål i forbindelse med LET, som afspejler dem i den bioetiske litteratur (Partridge et al., 2009a). De vigtigste bekymringer vedrørte de potentielt negative virkninger af disse teknologier på det bredere samfund, især de miljømæssige og økonomiske virkninger og den uretfærdige forskelsbehandling i forbindelse med adgangen. De hyppigst identificerede etiske bekymringer var, at livsforlængelse var unaturlig (36 %), at den ville have en negativ indvirkning på samfundet (18 %), og at adgangen til den ville være ulige (14 %; Partridge et al., 2009b).

Det er vigtigt for videnskabsfolk og lovgivere i liberale demokratier at lytte til offentlighedens bekymringer, fordi den offentlige mening kan have større indflydelse på retningen og anvendelsen af biomedicinsk forskning end videnskabelige beviser. Mens den indledende offentlige reaktion på ethvert nyt, etisk følsomt område inden for biomedicin ofte er ubehagelig, hjælper den offentlige debat folk til at blive mere informeret og fortrolig med den nye teknologi (Hall, 2003). Dette er blevet demonstreret adskillige gange, f.eks. i den indledende offentlige afvisning af teknologier, som vi nu tager for givet, f.eks. børnevaccinationer eller organtransplantationer.

Offentlighedens accept af ART er steget i en sådan grad, at folk nu ofte overvurderer dens succesrate. Der er blevet identificeret fire faser i offentlighedens holdninger til ART (Frame, 2008): For det første var holdningerne fra 1978 til 1984 præget af indledende ængstelse og stigende modstand. For det andet var holdningerne fra 1984 til 1994 fokuseret på mere specifikke indvendinger og problemer med teknologiens sikkerhed og effektivitet. For det tredje fokuserede holdningerne fra 1994 til 2005 på behovet for øget regulering af ART, ofte gennem særlig lovgivning. Endelig har der fra 2005 til i dag været en stigende accept af ART som en etableret praksis, mens der er blevet rejst bredere spørgsmål om adgangen til ART og konsekvenserne af mulige nye udviklinger, såsom ektogenese.

Partridge et al (2009a) viste også, at medlemmer af offentligheden identificerer en række forskellige personlige og samfundsmæssige fordele og ulemper i forbindelse med LET. Negative personlige spørgsmål omfattede potentialet for et forlænget liv i en dårlig sundhedstilstand (34 %), de økonomiske omkostninger forbundet hermed (16 %) og potentialet for at overleve familie og venner (12 %). Mulige negative sociale aspekter var overbefolkning (40 %) og en øget byrde for sundhedspleje, velfærd og boliger (23 %) samt for andre ressourcer (19 %). Folk pegede også på mange potentielle fordele, f.eks. mere tid med familien (36 %), mulighed for at gøre mere ud af sit liv (31 %) og bedre sundhed og livskvalitet (21 %). De sociale fordele, der blev identificeret, omfattede potentialet for en stigning i den kollektive viden (26 %), muligheden for, at socialt vigtige og nyttige mennesker kan leve længere (15 %) og yde et større bidrag til samfundet (12 %; Partridge et al, 2009b).

Visse religiøse indvendinger er fælles for både ART og LET, især dem, der vedrører bekymringer om, at disse teknologier krænker en “naturlig” eller guddommelig livsorden. Indvendingerne mod ART varierer fra religion til religion, afhængigt af hvordan de opfatter infertilitet og de specifikke procedurer, der anvendes i ART (Dutney, 2007). Den stærkeste modstand kommer fra dem, der er imod forskning, der indebærer ødelæggelse af menneskelige embryoner. Østlige og vestlige religiøse traditioner udtrykker ofte samme bekymring over ART, men enkeltpersoner kan have mere varierende holdninger til emnet end den officielle holdning i den religion, som de tilslutter sig (Dutney, 2007). Det samme vil sandsynligvis være tilfældet med holdningerne til LET.

Generelt ser det ud til, at den nuværende offentlige mening er mindre positiv over for LET end ART, men nutidens holdninger til LET ligner holdningerne til ART, da det var en ny teknologi. Det er rimeligt at forvente, at den offentlige mening om livsforlængelse kan blive mere positiv, hvis der udvikles en sikker og effektiv teknologi, og hvis der reageres hensigtsmæssigt på offentlighedens bekymring over de brede konsekvenser for samfundet. Disse bekymringer i offentligheden vil sandsynligvis være dynamiske og ofte sofistikerede. Mens holdningerne kan blive mere positive over for visse aspekter af LET, kan der således fortsat være betænkeligheder ved andre specifikke spørgsmål eller anvendelser. I forbindelse med ART har diskussionen f.eks. bevæget sig væk fra brugen af IVF til behandling af infertilitet og hen imod muligheden for kønsselektion eller præimplantationsgenetisk diagnose. Hvis der udvikles beviseligt effektive LET’er, kan bekymringer om udvidet skrøbelighed på samme måde udvikle sig til bekymringer om specifikke bivirkninger, kliniske retningslinjer og regulering og sikring af lige adgang.

Den stigende efterspørgsel efter fertilitetsforskning og -behandling siden slutningen af 1960’erne er blevet imødekommet af et stigende antal specialiserede fertilitetscentre (Herbert et al, 2009b). Det er sandsynligt, at specialiserede medicinske livsforlængelsesklinikker, der tilbyder LET, også vil vokse i omfang, hvis disse teknologier bliver udviklet og viser sig at være sikre og effektive. Begrebet “anti-ageing medicine” er allerede ved at blive mere og mere accepteret, selv om der ikke findes nogen dokumenteret teknologi (Elliot, 2003). De kliniske tjenester er i øjeblikket begrænset til kosmetisk kirurgi, komplementær og alternativ medicin, behandling af kroniske sygdomme og sundhedsinterventioner, der har til formål at forlænge en sund funktion op i alderdommen.

Der er blevet rejst bekymring over medicaliseringen af aldring (Holm, 2009). Selv om nogle hævder, at det er forkert at kalde aldring for en sygdom, fordi det er normen, er det også blevet hævdet, at ‘normalitet’ ikke udelukker behandling (Mackey, 2003). Mackey hævder, at aldring kan betragtes som et sundhedsproblem i lighed med fedme og rygsmerter, og at det derfor stadig er legitimt, at det hører ind under medicinens ansvarsområde. Turner (2004) har hævdet, at stræben efter et godt helbred og forebyggelse og bedre behandling af kroniske sygdomme i den mellemste og ældre alder vil øge den forventede levetid på måder, der udfordrer de nuværende overbevisninger om menneskets maksimale levetid, selv om livsforlængelse ikke forfølges som et mål i sig selv.

Samme bekymring blev rejst for, at ART ville medikalisere infertilitet. Kritikere af ART hævder, at medicin primært bør beskæftige sig med behandling og forebyggelse af sygdomme, og at vi bør sætte etiske grænser for, hvad reproduktionsmedicin forsøger at gøre (Revel, 2009). Der er også en udbredt opfattelse, at læger ikke bør udføre medicinske procedurer af sociale årsager, såsom kønsselektiv abort. Udfordringen ved at gennemføre dette synspunkt er, at de involverede procedurer er de samme, uanset årsagen til at anvende ART. Lignende indvendinger blev rejst i midten af det tyvende århundrede mod inddragelse af præventionstjenester i lægepraksis, men prævention betragtes nu som en vigtig del af almen medicinsk praksis.

ART er blevet et helt nyt medicinsk speciale. LET kan på samme måde blive et medicinsk speciale, hvis der udvikles specifikke og effektive teknikker, og hvis det er i de praktiserende lægers interesse at udnytte forretningsmulighederne. Ligesom med ART, hvor praktiserende læger er involveret i de indledende undersøgelser og behandlinger af infertilitet, kan visse aspekter af LET finde sted inden for den primære sundhedspleje. Det er f.eks. let at forestille sig, at praktiserende læger kan blive bedt om at ordinere “off-label”-medicin, der er godkendt til andre medicinske formål, med henblik på at forlænge levetiden. Der er for nylig blevet indført retningslinjer for læger, der står over for anmodninger fra raske mennesker om recepter til forbedring af kognitive præstationer (Larriviere et al., 2009).

ART-retningslinjer og -regler er primært blevet udviklet af medicinske specialister. Nogle kritikere foreslår, at da ART-specialister søger at udvide deres forretning, kan de være upålidelige som fortolkere af samfundets holdninger og uegnede til at udvikle regler eller etiske retningslinjer (Frame, 2008). Retningslinjer, der udvikles af udbydere, vil ifølge disse kritikere sandsynligvis tjene fagets interesser snarere end brugernes eller samfundets interesser (Holm, 2009). Der er store forskelle i retningslinjerne for ART i verden (Burry, 2007). Forskelle i politikker mellem forskellige jurisdiktioner har ført til forudsigelser om reproduktiv turisme – dvs. patienter, der rejser til andre lande for at få ydelser, som de ikke kan få på deres egen bopæl, f.eks. ægdonation, præimplantationsgenetisk diagnose af ikke-medicinske årsager, insemination med sæd fra en slægtning eller søgning efter en surrogatmor (Revel, 2009).

I mangel af anerkendte livsforlængelsesbehandlinger er der endnu ikke nogen regulering for LET. Den “anti-ageing-medicin”, der i øjeblikket praktiseres, falder enten ind under traditionelle medicinske retningslinjer, hvis den administreres af en læge, eller er en form for kosttilskud og er derfor stort set ureguleret (Juengst et al, 2003). Salg af “livsforlængende” tabletter via internettet er underlagt de samme betænkeligheder som salg af ethvert uprøvet stof uden lægeligt tilsyn. Der er allerede gjort en indsats for at beskytte offentligheden mod potentielt farlige anti-ageing-produkter (Olshansky et al., 2004), men disse foranstaltninger ville blive endnu vigtigere, hvis det blev krævet, at offentligheden skulle skelne mellem “rigtige” og uprøvede “anti-ageing”-produkter. Når der først er udviklet LET-produkter, skal de reguleres, formentlig i henhold til den lovgivningsramme, der passer til deres særlige karakteristika. Der skal også tages hensyn til en passende lovgivningsramme til vurdering og overvågning af sikkerhed og effektivitet.

En væsentlig udfordring er, at det vil være langt vanskeligere at vurdere sikkerheden og effektiviteten af LET end af ART. Kliniske forsøg med ældre mennesker vil måske kunne bestemme virkningen på helbredet eller levetiden inden for en rimelig kort tidsramme. Som med kalorierestriktion har det været muligt at gennemføre observationsundersøgelser eller korte forsøg om faktorer, der forudsiger exceptionel overlevelse, og om aldersrelaterede ændringer i fysiologiske mål (Sierra et al., 2009). Hvis interventionerne imidlertid er rettet mod personer midt i livet eller tidligere i voksenalderen og kræver behandling i resten af livet, skal der gennemføres kliniske forsøg over årtier. Disse forsøg ville være meget dyre at gennemføre, hvis de overhovedet kunne lade sig gøre.

Al for ofte er politikker et resultat af usammenhængende reaktioner snarere end af systematisk beslutningstagning. Den succes, som den britiske model for tilsyn med ART har haft, og som omfatter omfattende offentlig høring, udgør en attraktiv model for regulering af ny LET (Deech & Smajdor, 2007). Det er vigtigt, at ethvert beslutningsorgan er følsomt over for lokale kulturelle og religiøse bekymringer. Derfor bør nationale snarere end internationale organisationer påtage sig denne opgave. Sandsynligheden for, at LET vil omfatte en række udviklende og potentielt kontroversielle biomedicinske indgreb, tyder på, at reguleringsorganer vil skulle føre tilsyn med en række nye biomedicinske teknologier. Bortset fra evalueringen af nye lægemidler er reguleringen af nye medicinske teknologier fragmenteret. Da mange af de etiske spørgsmål og offentlige bekymringer er ens for mange nye teknologier, giver det mening at gennemføre offentlige høringer og udvikle retningslinjer og rådgivning til regeringen på en mere koordineret måde.

Det er umuligt at forudsige, hvordan LET vil blive udviklet og anvendt, men historien om udviklingen og udbredelsen af ART giver nogle fingerpeg. Ligesom med ART er der stærke kulturelle værdier, der gør det lettere at støtte grundforskning i aldring samt dens kliniske anvendelse. De etiske betænkeligheder ved ugunstigt stillede gruppers fremtidige adgang til LET svarer til de etiske betænkeligheder, der er rejst i forbindelse med ART, men som ikke har forhindret udviklingen og den kliniske anvendelse heraf. Den ændrede offentlige mening om ART tyder på, at offentlighedens holdning til LET kan blive mere positiv, efterhånden som området udvikler sig. Denne sammenligning af ART og fremtidig LET har understreget manglen på en sammenhængende ramme for håndtering af nye teknologiske udviklinger inden for biomedicinen. Den stigende sandsynlighed for, at der vil blive udviklet nogle former for LET i løbet af de næste par årtier, gør det mere presserende at få en bedre styring af den offentlige debat om etiske spørgsmål ved hjælp af en koordineret offentlig høring og udvikling af retningslinjer for brugen af disse teknologier.

.