Diskussion
Den kliniske diagnose var diffust irismelanom i det venstre øje. Differentialdiagnosen for pigmenterede irislæsioner er benign melanose eller iris fregner/nevi. Diffus irismelanom er en progressiv pigmentering af iris og er normalt unilateral. Pigmenteringen udvikler sig ofte i multifokale områder på irisens overflade, og disse områder vokser gradvist i størrelse og smelter sammen med tiden til en diffus læsion (1). De pigmenterede områder kan være let hævede og have et fløjlsagtigt udseende. Efterhånden som det diffuse irismelanom udvikler sig, trænger tumoren dybere ind i irisstromaet og kan føre til ændringer i pupillens form og bevægelighed (1). Benign melanose kan være medfødt eller erhvervet og unilateral eller bilateral. Disse pigmentpletter er små klynger af normale melanocytter på iris’ overflade og har tendens til at have skarpe grænser og forblive overfladiske. Fregner er mindre pletter, mens nevi er noget større i areal. Disse læsioner kan være medfødte eller erhvervede og har tendens til at stige i antal med alderen (2).
Melanocytære tumorer er den mest almindelige type primær intraokulær neoplasi hos hunde og katte. Katte udvikler typisk flade, diffuse tumorer i iris som beskrevet, mens hunde typisk udvikler hævede, nodulære læsioner. Hos begge arter fører infiltration af den iridocorneale vinkel ved fremskreden sygdom til sekundært glaukom. Mens uveal menanocytær neoplasi hos hunde typisk er benign med hensyn til systemisk spredning, har diffust irismelanom hos katte potentiale for metastasering, og der er rapporteret om en metastaseringsprocent på 19 % til 63 % (3-6). Lymfeknuder, lunger, lever og milt er de mest almindelige steder; radial knoglemetastase er dog blevet rapporteret hos 1 kat (1,7).
Den definitive diagnose af diffust irismelanom kræver lysmikroskopisk undersøgelse af det berørte uveale væv. Uvealbiopsi gennemføres sjældent på grund af procedurens invasivitet. Den kliniske diagnose af diffust irismelanom er således baseret på udseendet og den fotografiske dokumentation af progressive, ekspanderende og sammensmeltede områder med hyperpigmentering med mulige ændringer i pupillernes form og bevægelighed. Når katte præsenterer sig med små pigmenterede læsioner, anbefales det, at der tages seriefotografier over flere måneder til flere år for at dokumentere ændringer og progression af læsionerne. Når der først er stillet en klinisk diagnose af diffust irismelanom, er spørgsmålet imidlertid stadig, hvad der er den mest hensigtsmæssige behandling.
Den definitive behandling er i øjeblikket begrænset til enucleation af globen, da der ikke er udviklet protokoller for supplerende behandling. En veterinær øjenlæges brug af diode laser til fotoablation af små, fokale irislæsioner kan være en mulighed i meget tidlige stadier; man kender dog ikke effektiviteten med hensyn til at forhindre tumorens udvikling, og da tumoren er multifokal af natur, kan det forventes, at der dannes nye læsioner (1). Det kliniske dilemma består derfor i at afgøre, hvornår det er hensigtsmæssigt at foretage enukleation. Ideelt set bør klinikeren være overbevist om den kliniske diagnose for at undgå enukleation af et øje med benign melanose. Det anbefales at lade en veterinær oftalmolog foretage en undersøgelse for at hjælpe med at bekræfte den kliniske diagnose. Diffus irismelanom er langsomt fremadskridende, og selv om det ikke vides præcist, hvornår metastase opstår i sygdomsforløbet, formodes det at være i de sidste stadier. Klinikere bør derfor undgå for tidlig eller unødvendig fjernelse af et sundt og synligt øje. Målet er dog at fjerne øjet, før der udvikles metastaser. Staging med thorakale røntgenbilleder og abdominal ultralyd er ikke nyttigt, da disse modaliteter ikke er følsomme nok til at afsløre den miliære karakter af tumormetastaser i fjerntliggende organer.
Flere undersøgelser har forsøgt at korrelere histopatologiske træk ved enukleerede kugler i forskellige stadier af sygdommen med metastaser (4-6,8). Desværre bekræftes metastase af diffust irismelanom sjældent og bemærkes måske ikke før post mortem-undersøgelse, hvis denne er gennemført. Der er en stærk korrelation mellem omfanget af lokal tumorinfiltration og overlevelsestiden (4). Når enucleation udføres, mens tumoren stadig er begrænset til irisstromaet, overlever de berørte katte lige så længe som kontrolkatte (4). Når enucleation foretages efter invasion af ciliærlegemets stroma, er prognosen gradvist dårligere. Katte med glaukom, der kan tilskrives tumorinfiltration, har en betydeligt kortere overlevelsestid sammenlignet med kontrolkatte (4). Histopatologiske træk, der er forbundet med øget formodet metastase, omfatter tilstedeværelsen af tumor i den sclerale venus plexus, ekstraskleral udvidelse, nekrose inden for neoplasmet, et mitoseindeks på > 7 mitoser i 10 felter med høj effekt (×400), choroidal invasion og øget E-cadherin- og melan-A-immunoreaktivitet i tumorcellerne (5,6,8).
Det meste af den nuværende litteratur tyder på, at metastase er mere sandsynlig ved mere omfattende tumorer. Når tumorcellerne først befinder sig inden for filtrationsvinklen og det sclerale venus plexus er der større mulighed for spredning til fjerntliggende organer. Derfor er enucleation berettiget på baggrund af en øget mængde og størrelse af pigmenterede områder med spredning af pigmentering ind i den iridocorneale vinkel. Det er vigtigt, at en enukleeret globus med mistanke om iridal melanom forelægges til lysmikroskopisk evaluering for at vurdere omfanget af neoplasien, hvilket igen vil være med til at bestemme prognosen for patienten.
I denne kat blev det ved biomikroskopisk undersøgelse bekræftet, at pigmenteringen involverede de pektinate ligamenter, og derfor blev enukleation anbefalet og gennemført. Lysmikroskopisk undersøgelse af globen bekræftede den kliniske diagnose af diffust irismelanom. Katten har det fortsat godt; det anbefales dog, at den overvåges nøje med henblik på udvikling af systemisk sygdom, der kan være forbundet med metastaser.