I deres 10-minutters konsultation beskriver Samanta et al. hvordan man
håndterer en 45-årig kvinde med en tre måneder lang historie af
progessivt forværrende polyarthralgi. Vi antager, at artiklen
ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger, der kan være af værdi for praktiserende læger, som er
usikre på behovet for henvisning, eller som er bekymrede for, at de måske
overser en vigtig diagnose.
Først og fremmest er udsagnet om, at simpel arthralgi bør
overvejes, hvis der ikke er kliniske træk af aktiv inflammation,
misvisende. Samanta et al. undlader at tage hensyn til, at mange
kroniske polyartikulære sygdomme normalt præsenterer sig snigende med
få objektive fund i længere tid. Det bedste eksempel er Sjögren´s
syndrom, hvor den gennemsnitlige tid fra symptomdebut til diagnose er 8-9
år. Omvendt kan lidelser som fibromyalgi, depression eller
hypothyroidisme efterligne enhver inflammatorisk eller ikke-inflammatorisk systemisk
sygdom.
Det skal understreges, at kun få sygdomme har et enkelt
beskrivende fund, der i det væsentlige er diagnostisk, og at klinikeren
bør undgå “shotgun”-laboratorieundersøgelser. Anamnese og fysisk
undersøgelse vil afsløre 75-80% af de oplysninger, der er nødvendige for diagnosen.
I de fleste tilfælde anvender klinikeren en kombination af flere variabler for at
reducere antallet af diagnostiske muligheder. Disse variabler omfatter:
akuthed, fordeling og tidsmæssigt mønster af ledinvolvering og
karakteristiske ekstraartikulære træk. Yderligere spor kan udledes
af patientens alder, køn og racemæssige baggrund.
De mest sandsynlige diagnoser hos kvinder i alderen 40-50 år, der præsenterer sig med
polyarthralgi, er generaliseret osteoarthrit, reumatoid arthritis (RA)
og fibromyalgi. Primær Sjögren´s er den næsthyppigste autoimmune
sygdom i denne aldersgruppe. Andre diagnoser end RA bør overvejes hos
patienter, der har rygsmerter, asymmetrisk, migrerende eller stor led-
artritis, DIP-ledinvolvering, udslæt, nyresygdom, RF-negativitet,
leukopeni, hypokomplementæmi eller ingen errosioner på røntgenbilleder efter mange
måneders sygdom.
Behandlingen bør fokusere på den underliggende årsag. Ved kronisk
polyarthralgi af ukendt oprindelse er brugen af ethvert antiinflammatorisk lægemiddel
normalt ineffektivt. En bedre mulighed end NSAID’er eller simple analgetika
er psykoterapi eller antidepressiva.
Endelig synes Samanta et al. at have glemt at understrege, at “røde
flag” ikke kun omfatter systemiske træk, men også alvorlige smerter i hvile eller
om natten, som bliver ubarmhjertigt værre over en periode på dage eller uger.
Disse træk kan tyde på muligheden for alvorlig underliggende patologi,
som f.eks. en knogletumor. Alvorlige smerter og invaliditet hos en patient med
generaliseret reumatisk sygdom er spørgsmål, som også kræver akut
opmærksomhed, og hvor der kan være behov for hospitalsbaserede tjenester.
Med venlig hilsen
Michal R Pijak
konsulent reumatolog
[email protected]
Frantisek Gazdik
forskningsmedarbejder
Afdeling for klinisk immunologi,
Institut for forebyggende og klinisk medicin,
833 01 Bratislava, Slovakiet
Komplemmende interesser:
Dr. Pijak har modtaget honorarer som taler fra lokale afdelinger af Fournier og Pharmacia.