Udtrykket “pseudoperifer lammelse”, der blev opfundet af Jean Lhermitte, henviser til svaghed, der overvejende påvirker hånden (pseudoulnar, pseudomedian eller pseudoradial nerve palsy)1 i forbindelse med en læsion i centralnervesystemet, der efterligner en læsion i det perifere nervesystem.2,3 Pseudoperifer palsy er sjældent forårsaget af iskæmisk slagtilfælde (2 og association med hæmoragisk slagtilfælde er endnu sjældnere.
Vi præsenterer et tilfælde af en 82-årig højrehåndet mand uden kendte vaskulære risikofaktorer. Han gik i seng uden symptomer, og da han vågnede kl. 03:00 for at tisse, præsenterede han manglende koordination i venstre hånd, uden hovedpine, neurovegetative symptomer eller andre neurologiske symptomer. Han rapporterede ingen smerter eller søvn på venstre lem. Ved ankomsten til vores center var blodtrykket 150/90 mm Hg. Den neurologiske undersøgelse afslørede svaghed (4/5) i ekstension af venstre fingre, tommelfinger og håndled og normal styrke (5/5) i fingerfleksion. Biceps-, brachioradialis-, triceps- og håndledsbøjemusklerne viste normal styrke. De intrinsiske muskler i hånden og musklerne opponens pollicis, adductor pollicis og flexor pollicis longus viste normal styrke; pronosupination og proximale muskler viste også normal styrke. Sensitivitet og alle andre områder af den neurologiske undersøgelse var normale. Selv om disse fund er forenelige med et posteriort interossalt nervesyndrom, anmodede vi om en CT-scanning af hovedet på grund af manglen på tydelig nervekompression og den normale styrke af fingerbøjerne; undersøgelsen afslørede et lille hæmatom i den højre præcentrale gyrus (fig. 1). En blodanalyse gav ingen relevante fund. En MR-scanning af hjernen 3 måneder efter hændelsen viste et subakut/kronisk hæmatom i højre gyrus præcentral og ingen intrakranielle aneurismer, fistler eller arteriovenøse misdannelser (fig. 2). Patienten fik ordineret rehabiliteringsbehandling ved udskrivelsen; en opfølgende undersøgelse efter 3 måneder viste forbedringer i mobiliteten af de distale ekstensormuskler med fuldstændig funktionel genopretning.
CT-scanning af hovedet. Koronalt (a) og sagittalplan (b), der viser et lille intraparenchymalt hæmatom i den højre præfrontale gyrus med let omgivende ødem.
T2-vægtet MR-scanning af hjernen (aksialplan); den højre præcentrale gyrus viser en halvmåneformet hyperintensiv læsion omgivet af en halo af hæmosiderin, der er forenelig med intraparenchymalt hæmatom.
I henhold til Penfield homunculus-modellen er de kortikale neuroner, der innerverer de øvre lemmer, placeret i den nederste tredjedel af den dorsolaterale overflade af den præcentrale gyrus, svarende til Brodmann-område 4.1,3-5 Fremskridt inden for hjerneafbildning har ført til en forbedring af karakteriseringen af den kortikale repræsentation af hånden. Håndmotorisk cortex har en omvendt omega-form i de fleste tilfælde (90 %), med nogle individer (10 %), der viser en horisontal epsilon-form i det aksiale plan og en krogform i det sagittale plan.3,4 Fingerbevægelser styres imidlertid af et rigt distribueret neuronalt netværk, snarere end af rumligt og funktionelt adskilte bundter af neuroner.1
Vores patient præsenterede tegn på nervus interosseus posterior-syndrom i forbindelse med et lille hæmatom i den præcentrale gyrus. Litteraturen omfatter flere tilfælde af iskæmisk slagtilfælde, der er forbundet med isoleret håndlammelse uden sensorisk involvering6,7; forbindelsen med hæmoragisk slagtilfælde er dog ikke tidligere blevet rapporteret. Ud over den præcentrale gyrus kan ren motorisk involvering af hånden være forbundet med læsioner i den angulære gyrus, den ventrale posterolaterale kerne af thalamus, den indre kapsel, corona radiata og basen af pons8 .
Differentialdiagnosen bør omfatte C7-radikulopati, dysfunktion af radialnerven, vaskulitis associeret med hyperakut mononeuropati, rygmarvssygdom, arvelig neuropati med risiko for tryklammelse7 og atypiske lakunære syndromer.9 Diagnosen af denne enhed kræver en høj grad af klinisk mistanke på grund af dens kliniske og terapeutiske implikationer og undersøgelsens uspecifikke fund. Pludselig opstået uden traumer eller nervekompression, manglende smerter, tilstedeværelse af kardiovaskulære risikofaktorer og normale neurofysiologiske undersøgelsesresultater kan være med til at stille diagnosen.3,6,7 Synkinetisk håndledsudvidelse efter knytning af knytnæve er et nyttig undersøgende tegn til at skelne central fra perifer radialnerveparese: en let forhøjelse af den knyttende hånd (med armen holdt udad og håndfladen vendt mod gulvet) observeres hos patienter med central radialnerveparese, mens der observeres yderligere håndledsfald hos patienter med perifer radialnerveparese.6 Dette forklares ved, at ved perifert håndledssænkning forklares det ved, at synkinetisk kontraktion af de lange underarmsbøjere ikke modsvares af samtidig aktivering af de lange strækkemuskler.
Sammenfattende betyder udvidelsen af den håndmotoriske cortex, der er placeret på den forreste væg af den centrale sulcus (Brodmann-område 4), at læsioner af strategiske områder lejlighedsvis kan forårsage isoleret håndparese, der kan forveksles med et perifert syndrom. I betragtning af de terapeutiske og prognostiske implikationer af denne sammenhæng bør akut slagtilfælde indgå i differentialdiagnosen af pludseligt opståede perifere motoriske underskud, især hos patienter, der ikke udviser smerter eller tegn på nervekompression.