Præoperativ clearance

Pre-operative clearance

Overview

Perioperative risk of death

Preoperative patient questionnaire

Preoperative laboratory testing

Approach to preoperative cardiac risk assessment

Pre-operative clearance På nettet

Første artikler

Mest citerede artikler

Review articles

CME Programs

Powerpoint slides

Images

Ongoing Trials at Clinical Trials.gov

US National Guidelines Clearinghouse

NICE Guidance

FDA on Pre-operative clearance

CDC on Pre-operative clearance

Pre-operativ afklaring i nyhederne

Blogs om præoperativ afklaring

Vejledning til hospitaler, der udfører præ-operativ afklaring

Risikokalkulatorer og risikofaktorer for præoperativ clearance

Hovedredaktør: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Medlevende chefredaktør: Mohammed A. Sbeih, M.D. ; Kashish Goel,M.D.

Klik her for præoperativ kardiel risikovurdering
For en udskrivbar tjekliste til præoperativ hjerteundersøgelse klik her

Oversigt

Målet med den præoperative udredning (præoperativ medicinsk vurdering) er at vurdere patientens generelle medicinske tilstand med henblik på at identificere eventuelle uerkendte co-morbide sygdomme og optimere patientens tilstand i forbindelse med indgrebet. Den præoperative medicinske vurdering hjælper lægerne med at beslutte, om patienten er egnet til den foreslåede operation i henhold til patientens risikokategori, og den hjælper dem også med at identificere de faktorer, der kan reducere patientens risiko for komplikationer og give de bedst mulige anbefalinger for den postoperative pleje.Den præoperative afklaring starter normalt med at identificere den type operation, der skal udføres, og risikokategorien for den patient, der har brug for denne operation.

Perioperativ risiko for død

Patienter kan inddeles i forskellige risikokategorier på baggrund af deres præoperative medicinske vurdering. Dette hjælper lægerne til at afgøre, om patienten er egnet til den foreslåede operation eller procedure, og identificere de faktorer, der kan reducere patientens risiko. Der er mange faktorer, der kan påvirke risikoen for perioperative komplikationer, herunder dødsfald.

• Anæstesi

Selv om den moderne anæstesi er sikker, varierer risikoen for kirurgiske komplikationer alt efter anæstesitype (generel eller regional anæstesi). Patientens faktorer og kirurgiske faktorer er vigtigere risikoprædiktorer for postoperative komplikationer. American society of anesthesiologists (ASA) klassifikation er en prædiktor for perioperativ mortalitet. Den forudsiger også kardiel og pulmonal morbiditet. ASA-klassifikation

Klasse	Systemisk forstyrrelse	Dødelighed
1	Sund patient uden sygdom uden for den kirurgiske proces		<0.03%
2	Mild til moderat systemisk sygdom forårsaget af den kirurgiske tilstand eller af andre patologiske processer	0,2%
3	Svær sygdomsproces, der begrænser aktiviteten, men som ikke er invaliderende	1.2%
4	Svært invaliderende sygdomsforløb, der er en konstant trussel mod livet	8%
5	Moribund patient forventes ikke at overleve 24 timer med eller uden en operation	34%
E	Suffix for at angive en akut operation for en hvilken som helst klasse	forhøjet

• Operationstype

Den perioperative risiko for komplikationer varierer alt efter operationstype.

• Patientens alder

Nogle undersøgelser viste, at risikoen for kirurgi øges med stigende alder.

• Nødprocedurer

Ved nødprocedurer kan risikoen for komplikationer stige to til fire gange, eller endda mere end hos ældre patienter.

• Pulmonale faktorer

Der er flere pulmonale faktorer, som kan øge risikoen for komplikationer hos kirurgiske patienter, disse kan omfatte:

• Cigaretrygning.
• Luftvejssygdomme.
• Abnormale røntgenbilleder af thorax eller fysiske undersøgelsesresultater.
• Thorakal eller øvre abdominal kirurgi.
• Morbid fedme.
• Alder over 60 år.

• Kardiale faktorer

Der er flere kardiale faktorer, der kan øge risikoen for komplikationer hos kirurgiske patienter, disse kan omfatte:

• Historie med proteseklapper.
• Historie af reumatisk feber.
• Kongestiv hjertesvigt.
• Arrhithmia.

Preoperativt patientspørgeskema

Generelt er den samlede risiko for kirurgi ekstremt lav hos raske personer.

Historie

• Patienten bør spørges om sin alder. Nogle undersøgelser har fundet en lille øget risiko for operation med patientens fremskredne alder. Mortalitetsraten for de fleste kirurgiske indgreb stiger lineært med alderen på grund af det stigende antal komorbiditeter med stigende alder.

• Patienten bør spørges, om han har haft en historie med:

• Hjertesygdomme,uregelmæssig hjerterytme, mislyde eller reumatisk feber som barn.
• Lungesygdomme, f.eks. astma, bronkitis eller emfysem.
• Brystsmerter, angina pectoris eller trykken i brystet.
• Hypertension eller hypotension.
• Atmangel på åndedræt, hoste.
• Læversygdomme, gulsot eller hepatitis.
• Gastrointestinale problemer eller fordøjelsesbesvær.
• Diabetes.
• Skjoldbruskkirtelproblemer.
• Nyreproblemer.
• Svaghed eller følelsesløshed i ekstremiteterne.
• Krampeanfald eller blackouts.
• Blødningsforstyrrelser.
• Blodkoagulationsforstyrrelse.
• Gigt eller ledsmerter.

• Patienten bør spørges om:

• Eventuelle allergier over for mad eller medicin.
• En liste over al medicin, han tager i øjeblikket, herunder håndkøbsmedicin og steroidforbindelser. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er forbundet med :en øget risiko for perioperativ blødning.
• Alle andre medicinske tilstande i fortiden.
• Alle tidligere operationer eller anæstesi.
• Graviditetstilstand.
• Et problem med en tidligere operation på grund af anæstesi.

• Patienten skal spørges om, hvornår han sidst har spist eller drukket på operationsdagen.
• Patienten skal spørges om sin højde og vægt. Undersøgelser har vist, at fedme ikke er en risikofaktor for de fleste negative postoperative udfald, med undtagelse af :dyb venetrombose og lungeemboli. Nogle hjertekirurgiske undersøgelser har dog vist højere komplikationsrater for overvægtige patienter, såsom forlænget hospitalsophold, sårinfektioner og forlænget mekanisk ventilation .
• Patienten bør spørges om sin træningskapacitet, patienter med ubegrænset træningstolerance har generelt en lav risiko for postoperative komplikationer. De patienter :kan gå to blokke på jævnt terræn uden symptomer,
• Patienten bør spørges, om han ryger cigaretter, hvor mange pakker om dagen og i hvor mange år.
• Patienten bør spørges, om han drikker alkohol. Der er øget risiko for postoperative komplikationer hos patienter, der regelmæssigt misbruger alkohol.
• Patienten bør spørges om sin familiehistorie.

Preoperativ laboratorieundersøgelse

The American society of anesthesiologists anbefaler mod rutinemæssig præoperativ laboratorieundersøgelse i mangel af kliniske indikationer . Under særlige omstændigheder kan det være hensigtsmæssigt at foretage selektiv testning, f.eks. hos patienter med underliggende sygdomme eller risikofaktorer, der øger deres risiko for kirurgiske komplikationer. Også ved specifikke kirurgiske procedurer med høj risiko bør disse test foretages. Hvis der ikke er nogen væsentlig ændring i patientens kliniske tilstand, kan det være sikkert at anvende testresultater, der er udført inden for de seneste fire måneder.Disse test omfatter:

1. Komplet blodtælling (CBC): Anæmi kan forekomme hos asymptomatiske patienter, og det er almindeligt efter større operationer. Postoperativ dødelighed kan forudsiges af det præoperative hæmoglobinniveau . CBC-test bør foretages for:

• Patienter på 65 år eller derover.
• Patienter, der gennemgår større kirurgi.
• Unge patienter, der gennemgår større kirurgi med forventning om et betydeligt blodtab.
• Patienter med en anamnese, der tyder på anæmi.

2. Nyrefunktionstest (RFT): Serumkreatininkoncentrationen bør bestilles til patienter over 50 år, der gennemgår operationer med intermediær eller høj risiko, og den bør også bestilles, hvis der er sandsynlighed for hypotension, eller hvis der skal anvendes nefrotoksiske lægemidler. Mild til moderat nedsat nyrefunktion er normalt asymptomatisk. Doseringsjustering af nogle lægemidler kan være nødvendig, hvis patienten har nyreinsufficiens.

3. Elektrolytter: Det anbefales ikke at foretage rutinemæssigt, hvis patienten ikke har en historie med elektrolytforstyrrelser.

4. Blodglukose: Diabetes øger den operative risiko hos patienter, der gennemgår vaskulær kirurgi eller koronar bypass-transplantation . Rutinemæssig måling af blodglukose anbefales ikke til raske patienter før operationen, da nogle undersøgelser har vist, at uventede unormale blodglukoseresultater ikke ofte har indflydelse på den perioperative behandling.

5. Leverfunktionstest (LFT): Det anbefales ikke at foretage denne test rutinemæssigt, medmindre patienten har en historie med leversygdom .

6. Hæmostaseprøver: Det anbefales ikke at foretage blodprøver for protrombintid (PT) eller partiel tromboplastintid (PTT) rutinemæssigt, medmindre patienten har blødningsforstyrrelser eller en usædvanlig blødningstendens . Nogle læger har foreslået at teste alle patienter, der gennemgår mellemliggende til højrisikokirurgiske operationer. Herved undgås risikoen for, at klinikere glemmer at spørge patienterne om deres blødningshistorie. Blødningstiden er ikke nyttig til vurdering af risikoen for perioperativ blødning .

7. Urinanalyse: Den foretages normalt for at påvise en eventuel urinvejsinfektion, som har potentiale til at forårsage sårinfektion efter operationen , især ved protesekirurgi. Hvis testen er positiv, bør patienten behandles med antibiotika og fortsætte med operationen uden forsinkelse. Nogle undersøgelser viste, at der ikke er nogen reduktion i risikoen for postoperativ sårinfektion, hvis patienten behandles med antibiotika før operationen, og derfor er det ikke indiceret at teste for urinvejsinfektion før operationen for alle patienter .

8. Graviditetstest: Graviditetstest: Gravide kvinder kan have behov for særlig perioperativ behandling, herunder særlige anæstesiologiske teqniques. En elektiv operation kan aflyses eller udskydes hos gravide kvinder. American Society of Anesthesiologists anbefaler, at klinikere overvejer graviditetstestning for alle kvinder i den fødedygtige alder . Mange institutioner kræver graviditetstest for alle kvinder i den fødedygtige alder før en operation.

9. Elektrokardiogram (EKG): Dette bør foretages for at opdage eventuelle nylige myokardieinfarkt (MI), som vides at være forbundet med øget kirurgisk morbiditet og mortalitet , også kan det være vigtigt som en baseline, der skal sammenlignes med den postoperativt. Generelt kan EKG alene være en dårlig indikator for postoperative hjertekomplikationer. I retningslinjerne fra 2007 fra American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) om perioperativ kardiovaskulær evaluering hedder det, at EKG ikke er nyttigt hos asymptomatiske patienter, der gennemgår lavrisiko-procedurer . I European Society of Cardiology 2009 preoperative guidelines anbefales heller ikke EKG hos patienter uden risikofaktorer.Ifølge ACC/AHA-retningslinjerne fra 2007 anbefales 12-punkts-EKG til følgende patienter:

• Patienter, der skal gennemgå vaskulær kirurgi og har mindst en af følgende kliniske risikofaktorer:

• Iskæmisk hjertesygdom.
• Kompenseret eller tidligere hjertesvigt.
• Cerebrovaskulær sygdom.
• Diabetes.
• Nyreinsufficiens.

Det anbefales mindre kraftigt at udføre et EKG til patienter, der skal gennemgå vaskulær kirurgi uden kliniske risikofaktorer.

• Patienter, der skal gennemgå kirurgi med intermediær risiko med kendt kardiovaskulær sygdom, perifer arteriesygdom eller cerebrovaskulær sygdom.Det anbefales mindre kraftigt at udføre et EKG til patienter, der skal gennemgå kirurgi med intermediær risiko med mindst én klinisk risikofaktor.

10. Røntgenbillede af brystkassen (Chest x-ray): Det anbefales ikke at foretage denne test rutinemæssigt før operationer hos raske patienter, mange undersøgelser har vist, at et unormalt røntgenbillede af brystet ofte kan forekomme, især hos ældre personer . Ifølge American College of Physicians (ACP) bør denne test foretages, hvis der er mistanke om kardiopulmonal sygdom ud fra patientens anamnese eller fysiske undersøgelse, også hos personer over 50 år, der skal gennemgå abdominal aortaaneurismeoperation eller øvre abdominal/thorakal kirurgi .American heart association (AHA) anbefaler præoperativ røntgen af brystkassen til patienter med morbid fedme (BMI ≥40 kg/m2).

11. Pulmonalfunktionstest (PFT): Denne test anbefales kun til patienter, der har dyspnø eller andre unormale respiratoriske kliniske fund som f.eks. nedsatte åndedrætslyde, forlænget ekspirationsfase, rales, rhonchi eller hvæsende vejrtrækning .

Tromboembolisme profylakse

Tromboembolisme efter ortopædkirurgi kan på samme måde reduceres med aspirin eller rivaroxaban ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). “Aspirin eller Rivaroxaban til VTE-profylakse efter hofte- eller knæartroplastik”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793. </ref>.

http://www.askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Preoperative_Clearance

http://www.asahq.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146059/

http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full.pdf+html