Indledning
Den fysiologiske form af brystvæggen er grundlæggende for korrekt åndedrætsdynamik og for at beskytte de organer, der befinder sig i thorax (1); derfor er brystvægsrekonstruktion af største betydning og kan være en udfordrende procedure inden for thoraxkirurgi.
Sygdomme i brystvæggen kan involvere et omfattende excisionsområde, og derfor varierer rekonstruktionen heraf. Strålingsnekrose, lokal infektiøs sygdom eller tilbagevendende brystkræftsygdom har betydelig knogledestruktion, muskel, blødt væv og hud. Tilvejebringelse af alle komponenter er obligatorisk for at opnå en fremragende rekonstruktion (2).
Signifikante defekter af den anterolaterale brystvæg og sternum berettiger en moduleret kirurgisk tilgang, der sigter mod en stabil skeletrekonstruktion. Det vigtigste for en korrekt kirurgisk procedure er at bevare de underliggende strukturer, at undgå paradoksal vejrtrækning og flail chest og sidst men ikke mindst at give et godt funktionelt og kosmetisk resultat (2). Skeletstabilitet kan opnås, medmindre der anvendes autogent væv eller syntetisk materiale.
I brystvægskirurgiens pionertid var resektionen af det berørte område af brystvæggen begrænset af tilgængeligheden af egnede materialer. Beslutningen om, hvordan defekten skulle rekonstrueres, var truet af anvendelsen af proteser, der ikke garanterede en holdbar og funktionel operation.
Takket være indførelsen i de seneste to årtier af forskellige syntetiske eller biologiske materialer har forbedret de kirurgiske teknikker og muliggør bred brystvægsresektion og rekonstruktion med passende morbiditet og mortalitet (1).
Metoder
Fra januar 2017 til oktober 2019 blev fire patienter med forreste brystvægssygdomme gennemgået kirurgisk behandling:
- To unge patienter, den ene med forskudt traumatisk sternumfraktur og den anden med pectus carinatum-excavatum, behandlet ved forreste brystvægsresektion og rekonstruktion med absorberbar pin og titanium plating-applikation;
- To voksne patienter med tidligere brystkræft.
Fald 1
Pigeon breast er en ualmindelig type af forreste brystvægsabnormalitet (3,4). Vi præsenterer heri et tilfælde, hvor en alvorlig duebrystvægsdefekt, der blev positivt korrigeret ved flere chordotomier, en tredobbelt resektionel sternal osteotomi og stabiliseret med spongiøs knogleinfibulation ved hjælp af absorberbar Grand-Fix og med titaniumstænger på sternums og ribbenes kortikale overflade.
En 20-årig mand præsenterede sig med et stædigt duebryst. Der blev foretaget et tværgående mini-klamskelindsnit i det 5. interkostalrum efter Langers linjer. Ved at løsne huden og det subkutane væv blev pectoralis major-musklerne bilateralt delt på deres sternale vedhæftninger og trukket tilbage for at få et godt udseende af brystvægsdeformiteterne.
Sternummet blev frigjort på hele sin længde bilateralt ved sub-perichondriale resektioner fra den anden til den sjette deformerede costalbrusk. Der blev udført tre osteotomier på brystbenets overflade:
- Anterior kile af den kortiko-spongiøse del af den buede vinkel på det deformerede brystben;
- Incision af den øverste del af manubrium over Louis-vinklen;
- Incision af den nederste del af brystbenets krop.
Den anden og den tredje osteotomi blev derefter tilnærmet og fikseret med to En bioabsorberbar poly-L-Lactid (PLLA) pin (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (5).
Den beroligede brusk blev nyligt tilnærmet brystbenet ved at suturere dem med polydioxanon N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bruxelles, Belgien, Europa). Endelig blev den overlegne rekonstruktion fikseret med Synthes Titanium Sternal Fixation (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, USA). En forbindelsesstang til stabilisering af sternal-ribbenovergangen blev formet manuelt efter krumningen af brystskeletets overflade og placeret mellem den anden og tredje osteotomi (Figur 1). Pectoralismuskelklapperne blev genanbragt over sternalrekonstruktionen.
Patienten blev ekstuberet ved afslutningen af proceduren og blev udskrevet på den postoperative dag 9 med et oralt analgetisk behandlingsregime. CT-opfølgning efter 4 måneder viste gode resultater (Figur 2).
Case 2
De fleste sternale frakturer (>95%) behandles konservativt. I tilfælde af ustabile frakturer, ustabilitet i brystvæggen, sternal deformitet, respiratorisk insufficiens, stærke smerter og ikke-unite frakturer på grund af omfattende afløsning af knoglen med det omgivende blødt væv kan der dog foretages kirurgisk fiksering. Flere fiksationsmetoder er blevet beskrevet i litteraturen (6-8).
Vi rapporterer et tilfælde af en 15-årig mand med en tværgående fraktur af manubrium efter et sportstraume. Patienten blev henvist til vores afdeling på grund af vedvarende smerter. Inden den kirurgiske behandling blev der udtaget en tredimensional rekonstrueret computertomografi for at få detaljerede oplysninger om morfologien af sternalafrivningen (Figur 3).
En T-snit opnåede adgang til manubrium og sternum, blev opnået gennem et krave tværgående hudincision kombineret med et mediansnit fra jugular notch til Louis-vinklen. Manubriumranden og frakturstedet blev fuldt ud eksponeret. Eventuelt indespærret blødt væv blev fjernet fra frakturen for at sikre en anatomisk reduktion. Den interne fiksering blev foretaget ved hjælp af to bioabsorberbare poly-L-Lactid (PLLA)-stifter (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (Figur 4). Der blev derefter anvendt to langsgående titaniumplader til at fikserer den tværgående fraktur. Vi besluttede at anvende parallelle langsgående orienterede plader til eventuel fremtidig sternotomi.
Det postoperative forløb var begivenhedsløst, og patienten blev udskrevet efter 4 dage (Figur 5).
Fald 3
Poststrålingssarkomer er ualmindelige komplikationer af strålebehandling (RT), der kan opstå efter mange års latenstid (9). Selv om adjuverende RT efter brystkirurgi spiller en central rolle i behandlingen af brystmaligniteter i tidlige stadier (10), er sarkomer i brystkassens blødt/muskel- og knoglevæv blevet beskrevet som en begrænset komplikation af RT for brysttumor (10,11).
Vi præsenterer et tilfælde af en 50-årig kvinde med en anamnese om en nuværende sygdom med invasiv duktalkarcinom (pT2N3M0, stadium IIIC, 8. AJCC-klassifikationssystem), der blev behandlet med venstre mastektomi plus axillær lymfeknudeudskæring og postoperativ adjuverende kemo/strålebehandling. Elleve år efter den indledende RT-behandling fik patienten smerter i brystbenet, og der blev planlagt en CT-scanningsprocedure. CT-scanning af brystkassen med jodkontrastforstærkning afslørede en knoglet tumor (figur 6) i manubrium og sternums øverste krop, hvor Louis-vinklen normalt er placeret. Neoplasmen strækker sig bilateralt til 2-4 ribben-costo-cartilaginous junctions med mediastinal og pericardial involvering. Læsionen var hypermetabolisk på positronemissionstomografi (PET).
Behandlingen bestod i en delvis fjernelse af sternum (den nederste del af knoglen blev bevaret). Der blev foretaget en resektion af costalbruskbanen fra det andet til det fjerde ribben bilateralt. Den mediale del af begge kraveben og det forreste perikard blev fjernet. Derfor blev peritumoralt blødt væv udskåret en bloc, og intraoperativt frosset snit bekræftede negative marginer.
Perikardiet blev rekonstrueret med et polytetrafluorethylenplaster (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, USA) med en tykkelse på 0,1 mm. Til genopbygning af brystvæggen valgte vi en kombination af et holdbart net (syntetiske net) og titaniumimplantater. Et stort stykke Gore-tex-membran, tykkelse 2 mm, blev først fastgjort cirkumferentielt til knoglerandene ved hjælp af afbrudt ikke-absorberbar suturer under maksimal spænding. Denne fremgangsmåde muliggør en fleksibel barriere, der sikrer en rimelig grad af beskyttelse af de to lunger og mediastinum mod det overfladiske væv (figur 7). Det andet skridt var at genetablere brystvæggenes stivhed ved hjælp af titaniumplader. Tre profilerede rekonstruktionsplader (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, USA) blev fastgjort bilateralt til andet og fjerde ribben (Figur 7A) og til kravebenet med Sternal ZIPFIX® System (DePuy Synthes® titanium system, West Chester, PA, USA) (Figur 7B). Til at dække den forreste brystdefekt anvendte vi bilaterale pectoralklapper.
Postoperativt var karakteriseret ved delvis hudnekrose og infektion med efterfølgende højre pneumothorax, der krævede anlæggelse af et drænrør i brystkassen. Patienten gennemgik en ny operation bestående af debridering og primær lukning med en mio-cutan flap af latissimus dorsi. Den endelige patologi bekræftede radioinduceret osteosarcoma. Opfølgningen efter 2 år viser et fremragende kosmetisk resultat og fravær af recidivsyge.
Fald 4
En 67-årig kvinde med en infektion i venstre forreste brystvæg, der var udvidet fra det kutane plan ned til pleurahulen, med sternochondral osteomyelitis, præsenterede sig på vores kirurgiske klinik til konsultation. Patienten havde en historie med tidligere behandlet invasivt brystkarcinom ved mastektomi med axillær lymfeknudeudskillelse, efterfulgt af adjuverende kemo og strålebehandling.
Et år efter brystoperationen gennemgik patienten en bilateral additiv mastoplastik, kompliceret af infektion. Efter ca. en uge blev det venstre brystimplantat fjernet på grund af begyndende hudnekrose understøttet af Pseudomonas aeruginosa extensively drug-resistant (XDR). Flere cyklusser af kemoterapi fulgte uden held.
Vi drøftede sagen med plastikkirurger og infektionsmedicinske kolleger for at foregribe potentielle intraoperative komplikationer og udviklede gensidigt en passende plan. Vi besluttede alle sammen ikke at implantere syntetiske materialer på grund af underliggende infektion og osteomyelitis (12), og derfor anså vi enstemmigt auto-grafts for at være det bedste redskab til kropsreparation i hendes tilfælde.
Tvævprøver fra sårvævet blev udtaget intraoperativt og sendt af sted til bakteriekultur og antibiotikafølsomhedstest. Prøverne blev udnyttet til at påvise det bedste valg af postoperative antibiotika og ophøre med eller tilføje på den præoperative empiriske behandling. Efter resektion af brystvægsfistlen og den omkringliggende arrede hud blev der sammen med brystvæggen nekrotisk væv og det forreste segment af andet og tredje ribben med den øverste del af brystbenet resekteret. Det raske brystvægsvæv og den viscerale pleura (figur 8A) blev eksponeret sammen med den pleurale debridering. Til sidst blev der udtaget en TRAM-lap (Transverse rectus abdominis muscle) og anvendt til at reparere brystvægsdefekten (Figur 8B,C). To dage senere opstod nekrose, hvilket krævede en reoperation for at skifte klappen (Figur 8D).
Som alternativ blev der til dækning af defekten anvendt en latissimus dorsi-muskellap (Figur 9A), men efter fire dage opstod der igen nekrose (Figur 9B).
Det store omentum blev derfor oproteret gennem en subkutan tunnel fra abdomen til thorax ved hjælp af den laparoskopiske tilgang. Diaphragmaoperculum blev lavet, så det var rummeligt nok til at opretholde blodforsyningen af det store omentum, når det først var blevet overført i den forreste brystvægsdefekt. Den store omentum-skaft blev derefter dækket af en hudtransplantation fra højre lår. På grund af ny delvis nekrose bragte vi imidlertid patienten for fjerde gang på operationsstuen (figur 10).
Der blev udtaget en fri lap fra venstre lår. Karrene fra transplantatet blev anastomoseret, med forstørret visning, ende-til-ende til den nedre skjoldbruskkirtelarterie og den indre halsvenen. Donorstedet blev derefter primært lukket.
Sidst var der ingen postoperative problemer i forbindelse med vaskularisering af transplantatet. Endelig kommer patienten langsomt og støt til hægterne efter de kirurgiske indgreb.
Resultater
Af disse fire patienter med forreste brystsygdomme havde vi forskellige resultater mellem de to grupper.
I begge to unge patienter, den ene med forskudt traumatisk brystbensfraktur og den anden med duebryst, havde vi gode resultater ved at korrigere deformiteterne og derefter fikseret den ved at bruge en kombination af forskellige materialer. Som allerede vist, bekræfter opfølgende CT det gode kosmetiske resultat med en tilfredsstillende rekonstruktion og regelmæssig bevægelse. Både patienter og forældre beskriver en forbedret følelsesmæssig komfort og selvtillid samt en øget fysisk aktivitet og velfærdsaktiviteter fra før til efter operationen.
Det postoperative forløb var kompliceret hos de to ældste patienter, der tidligere var blevet opereret og stråleteraperet for brystkræft. Begge tilfælde havde huddehiscens og krævede yderligere kirurgisk revision.
Konklusioner
Deformiteter af den forreste brystvæg kan opstå som følge af medfødte misdannelser, traumer, neoplasmer (f.eks. metastaserede eller primære tumorer), strålebehandling og infektioner.
Der er en vis uenighed om, hvilke brystvægsskader der bør repareres, men almindeligvis behøver skader, der er mindre end 5 cm i udstrækning uanset sted, og skader på op til 10 cm i dimension bagtil tildelt, ikke reparation af funktionelle årsager (3).
Igennem årene er der beskrevet flere kirurgiske procedurer, der omfatter forskellige materialer til reparation eller stabilisering af brystvæggen. Det er af største vigtighed, især efter omfattende brystvægsresektion, at sikre en optimal stabilisering og støtte af brystkassen, undgå respirationssvigt, paradoksale åndedrætsbevægelser og thorakale organherniation, forebygge kroniske postoperative smerter og opnå acceptable kosmetiske resultater (1). Optimale resultater opnås ved at anvende en kombination af stive og biologiske protesematerialer (13) eller autogent væv.
Vi har heri rapporteret en lille sagsserie af 4 patienter, der er behandlet for fire forskellige sygdomme med fire forskellige teknikker. Valget af implantattype blev foretaget i henhold til, hvad der er egenskaberne ved det ideelle protese-materiale som anført af Le Roux og Shama (2):
- Stivhed for at afskaffe paradoksale bevægelser;
- Inerthed for at muliggøre indvækst af fibrøst væv og mindske sandsynligheden for infektion;
- Malleabilitet, således at det kan formes til den passende form på operationstidspunktet;
- Radiolucitet for at muliggøre radiografisk opfølgning af de underliggende problemer.
Med disse principper for øje har vi anvendt forskellige typer materiale, altid i kombination, for at dække og beskytte de underliggende strukturer og forhindre flail chest og paradoksal vejrtrækning.
Dertil kommer, at vi gerne vil fremhæve, hvordan disse materialer, der almindeligvis anvendes inden for andre specialer, kan føres til en synergistisk aktivitet med plastre eller titaniumplader/netværk for at opnå et optimalt resultat i thoraxkirurgiske brystvægsrekonstruktions/stabiliseringsscenarier.
Den idé, der ligger bag den absorberbare knoglefikseringsanordning af PLLA (poly-L-mælkesyre), som vi anvendte som knoglemedullær infibulator, er at bidrage til i høj grad at stabilisere titanstængernes arbejde. Zipfix-systemet blev skabt for at muliggøre hurtig sternalslutning. Systemet består hovedsageligt af PEEK (polyetheretheretherketon). Det er let at anvende, biokompatibelt og kompatibelt med magnetisk resonans efter fjernelse af nålen af rustfrit stål. Vi brugte dette materiale til at fiksere claviculærleddet og ribbenpladerne.
Den 3D-scanning havde en central rolle i succesen af vores rekonstruktive brystkirurgi ved at hjælpe os med at korrigere den kirurgiske tilgang baseret på den rumlige fordeling af det syge område, der skal korrigeres eller fjernes.
Sidst, en multidisciplinær planlægning sammen med en rationel kirurgisk tilgang fører til gode resultater og til at finde den rigtige løsning i tilfælde af komplikationer, som rapporteret i vores lille case-serie.
Anerkendelser
Vi vil gerne takke fru Simonetta Padovani og fru Nadia Lanni for deres fremragende arbejde med at indsamle kliniske data og for med stor professionalisme og empati at håndtere interaktionerne med vores patienter og deres familie.
Finansiering: Ingen
Fodnote
Funding og peer review: Ingen
Fodnote
Funding og peer review: Denne artikel blev bestilt af gæstedirektørerne (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini og Roberto Crisci) til det fokuserede nummer “Thoracic Surgery Without Borders”, der blev offentliggjort i Current Challenges in Thoracic Surgery. Artiklen blev sendt til ekstern peer review organiseret af gæsteredaktørerne og redaktionen.
Interessekonflikter: Alle forfattere har udfyldt den ensartede ICMJE-formular til oplysning om interessekonflikter (tilgængelig på http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). Det fokuserede nummer “Thoracic Surgery Without Borders” blev bestilt af redaktionen uden nogen form for finansiering eller sponsorering. ND fungerer som ulønnet medlem af redaktionen for Current Challenges in Thoracic Surgery fra februar 2020 til januar 2022. Forfatterne har ingen andre interessekonflikter at oplyse.
Etisk erklæring: Forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis. Da dette arbejde er en retrospektiv undersøgelse, var der ikke behov for godkendelse fra etisk udvalg og informeret samtykke fra patienten. Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen (som revideret i 2013).
Open Access Statement: Dette er en artikel med åben adgang, der distribueres i overensstemmelse med Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), som tillader ikke-kommerciel kopiering og distribution af artiklen med det strenge forbehold, at der ikke foretages ændringer eller redigeringer, og at det oprindelige arbejde citeres korrekt (herunder links til både den formelle publikation via den relevante DOI og licensen). Se: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
- Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
- Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Rekonstruktion af komplekse brystvægsdefekter ved hjælp af polypropylen mesh og en pedicle latissimus dorsi flap: en 6-årig erfaring. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
- Brichon PY, Wihlm JM. Korrektion af en svær Pouter Pigeon Breast ved tredobbelt sternal osteotomi med en ny titanium ribbenhusfiksering. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
- Lam CR, Taber RE. Kirurgisk behandling af pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
- Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Biomekanisk undersøgelse af en poly-L-Lactid (PLLA) sternalstift til sternalslutning efter kardiothorakal kirurgi. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
- Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternalfrakturer: retrospektiv analyse af 100 tilfælde. World J Surg 2002;26:1243-6.
- Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
- Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Behandling af posttraumatisk sternal non-union med en låst sternumosteosynteseplade (TiFix). Injury 2011;42;42:44-6.
- Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcoma arising in irradiated bone: rapport om 11 tilfælde. Cancer 1948;1:3-29.
- Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347;347:1227-32.
- Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarcoma as a second malignancy after treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
- Zhou Y, Zhang Y. Enkelt- versus 2-trins rekonstruktion ved kronisk sår i brystvæggen efter strålebehandling. En 10-årig retrospektiv undersøgelse af kroniske stråleinducerede sår. Medicine 2019;98:e14567.
- Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Brystvægsrekonstruktion ved hjælp af et nyt titaniumnet: en multicenter-erfaring. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.
Citer denne artikel som: Giunta D, Daddi N, Antonacci F, Pinto V, Solli P, Dolci G. Anterior brystvægsrekonstruktion for onkologisk og ikke-onkologisk patologi: en case-serie. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:24.