Rotator Cuff

Beskrivelse

Rotatormanchetten (RC) er en fællesbetegnelse for den gruppe af 4 forskellige muskler og deres sener, som giver styrke og stabilitet under bevægelse til skulderkomplekset. De omtales også som SITS-musklen, med henvisning til det første bogstav i deres navne (henholdsvis Supraspinatus, Infraspinatus,Teres minor og Subscapularis). Musklerne udspringer fra skulderbladet og forbindes med hovedet af overarmsknoglen og danner en manchet omkring det glenohumerale (GH) led.

Anatomi

Rotatormanchettens muskler omfatter:

	Origen på scapula	Insertion på humerus	Primær funktion
M. supraspinatus	supraspinatus fossa	overordnet facet af stor tuberositas	abduktion
M. infraspinatus	infraspinatus fossa	midterste facet af større tuberositas	exorotation (lateral / ekstern rotation)
M. teres minor	lateral kant af scapula	inferior facet af større tuberositas	exorotation (lateral / ekstern rotation)
M. subscapularis	subscapularis fossa	lesser tuberosity eller humerushals	endorotation (medial / intern rotation)

Cranial til rotatormanchetten findes der en bursa, som dækker og beskytter musklen og senerne, da de er i tæt kontakt med de omkringliggende knogler.

Funktion

RC-musklerne bruges hver især i en række bevægelser i den øvre ekstremitet, herunder fleksion, abduktion, intern rotation og ekstern rotation. De er vigtige medspillere i næsten alle typer skulderbevægelser. Balanceret styrke og fleksibilitet i hver af de fire muskler er afgørende for at opretholde funktionen af hele skulderbæltet.

Som gruppe er rotatormanchetmusklerne ansvarlige for at stabilisere skulderleddet ved at sørge for de “finjusterende” bevægelser af overarmsknoglens hoved i glenoidfossa. De er dybere muskler og er meget aktive i den neuromuskulære kontrol af skulderkomplekset under bevægelser i den øvre ekstremitet.

De holder humerushovedet inden for den lille fossa glenoidea på scapula for at udvide bevægelsesområdet i GH-leddet og undgå mekanisk obstruktion (dvs. et muligt biomekanisk impingement under elevation).

Det er veldokumenteret, at RC-dysfunktioner kan føre til skuldersmerter, nedsat funktionsevne og nedsat livskvalitet.

Falmindelige skader på rotatormanchetten

RC-skader er almindelige skader, der kan opstå i alle aldre. Hos yngre personer opstår de fleste skader sekundært til traumer eller som følge af overbelastning på grund af aktiviteter over hovedet (f.eks. volleyball, tennis, pitching). Forekomsten af skader stiger med alderen, men nogle personer med patologi i rotatormanchetten kan være asymptomatiske. Med stigende alder kan RC-musklerne blive ofre for muskeldegeneration, impingement og overrivning. Dårlig biomekanik, som f.eks. posturale dysfunktioner (f.eks. anterior stilling af GH i glenoidhulen) kan for tidligt påvirke kvaliteten af RC-musklerne og -senerne på grund af gentagne belastninger og vævsindgreb.

De mest almindelige skader på rotatormanchetten betegnes ofte som:

• Rotator Cuff Tears (mikro- eller makroridning af musklerne eller senerne);
• Rotator Cuff Tendinitis (akut betændelse i RC- blødt væv);
• Rotator Cuff Tendinopathy (kronisk irritation eller degeneration af RC-blødvævet)
• Impingement syndrom (biomekanisk dysfunktion i skulderkomplekset med unormalt slid på RC-blødvævet).

Fælles symptomer

Det er vigtigt at bemærke, at RC-revner eller -skader ikke altid er forbundet med smerter eller patientrapporteret funktionstab. Desuden er det værd at bemærke, at asymptomatiske patienter kan udvikle symptomer i løbet af en relativt kort periode.

De mest almindelige tegn på rotatorcuffskader er:

• Smerter (kan være til stede eller ej). Kan være lokaliseret til skulderens anteriore/ laterale aspekt med refererede smerter ned i overarmen (lateralt aspekt).
• Smertefuldt bevægelsesområde
  • Smertefuld bue (grader varierer – generelt over skulderhøjde)
  • Smertefuld ekstern rotation / intern rotation / ABDuktion

• Muskelsvaghed i skulderleddet (især ABDuktion og ER)

• Funktionelle funktionsnedsættelser (vanskeligheder med at løfte, skubbe, bevægelser over hovedet og bevægelser med hånden bag ryggen (IR)).

Disse tegn skyldes hovedsageligt et tab af den overlegne stabilitet i glenohumeralleddet på grund af dysfunktion i rotatorcuffens muskler.

Diagnostik af rotatorcuff-patologier

Nøgleelementer ved diagnosticering af RC-patologi er:

• Anamnese
  • Alder / køn / co-morbiditeter (diabetes / rygning / tidligere skuldersmerter / cervikale smerter)
  • Deltagelse i sport (kontaktsport / overheadsport)
  • Skademekanisme (akut skade (dvs. Faldt på udstrakt hånd (FOOSH)) / traume eller gentagne belastninger)
• Fysisk undersøgelse
  • Visuel inspektion af skulder / hals- og brysthvirvelsøjle
  • C-rygscanning (udelukke henviste smerter og/eller radikulopati)
  • Palpation (smerter/deformitet/svulst)
  • Bevægelsesområde/funktionelle bevægelser
  • Styrketest (manuel muskeltest eller med et håndholdt dynamometer)

Kliniske test: Diagnosen af en RC tendinopati kan stilles i en klinik ved hjælp af Cluster Tests:

De følgende Cluster Tests blev hentet fra Roy et al. (2015):

• Hawkins-Kennedy test
• Neer’s test
• Painful arch sign
• Empty can test
• Smerter eller svaghed ved ekstern rotation.
• Diagnostisk billeddiagnostik af skulderen:
  • Røntgenbilleder (mindre nøjagtige til RC-diagnose; medmindre der er mistanke om avulsionsfraktur, forkalkninger, arthritis eller knogledeformiteter)
  • MRI (bedste praksis for synlighed af blødt væv) eller
  • Ultralyd (US)

Det er vigtigt at skelne mellem skuldersmerter, der kommer fra andre steder end skulderen, såsom nakken (refererede cervikale eller thorakale smerter) eller albuen, og også smerter fra andre strukturer ved skulderen, gennem anamnese og fysisk undersøgelse. Smerter fremkaldes for det meste ved overhovedet-manøvrer, og der kan forekomme svaghed i skuldermusklerne.

RC-musklerne kan ikke ses på røntgenbilleder, men forkalkninger, arthritis eller knogledeformationer – som er almindelige årsager til rotatormanchetpatologier – kan være synlige. Den mest almindelige billeddannelsesmetode til vurdering af rotatorcuff-patologier er MRI. Den kan påvise rifter og betændelse og kan hjælpe med at bestemme størrelse og karakter med henblik på at udarbejde en korrekt behandlingsprotokol.

Og selv om MRI er den gyldne standard billeddiagnostiske metode til rotatorcuff-patologier, kan US anvendes, da den har en god diagnostisk nøjagtighed (Evidensniveau 2a), er mere omkostningseffektiv og let tilgængelig.

Mulige forvirrende faktorer:

• Øget alder;
• MRI-karakteristika for rifter;
• Arbejdsskadeerstatningsstatus.

Faktorer, såsom alder, kronicitet og sværhedsgrad af muskelsenenhedens funktionsnedsættelser, er gentagne gange blevet forbundet med højere genrivningsrater og dårligere kliniske resultater.

Mulige co-morbiditeter:

• Diabetes;
• Rygning;
• Tidligere skulderinfektion;
• Cervikal sygdom.

Anbefalingens styrke:

Fælles behandlinger af rotatormanchetpatologier

Smertebehandling

• NSAID’er, Moderat styrke (fordelene overstiger den potentielle skade) til brug i fravær af en fuld tykkelse af revne.
• Aktivitetsmodifikation, is, varme, iontophorese, TENS, PEMF, phonophorese. Anbefalingernes styrke: ikke entydig.

Konservative behandlinger

• Fysioterapi/øvelsesordination/modaliteter. Ukonklusiv styrke.
• Konservativ behandling er effektiv ved mange rotatorcuffskader og omfatter injektion af kortikosteroid (eller natriumhyaluronat) i det subakromiale rum og fysioterapi for at øge styrken i de resterende muskler og forbedre skulderstivhed.
• Kortikosteroidinjektioner. Styrke af anbefalinger: Ikke entydig.

Kirurgisk reparation ved akutte RC-revner

For at opnå anatomisk heling skal de revnede rotatorcuff-sener repareres. Kirurgisk reparation har vist moderate til fremragende kliniske resultater i de fleste undersøgelser. Den kirurgiske behandling af kroniske og store rotatormanchetrevner skal imidlertid forbedres, især for revner hos ældre patienter, som fortsat udviser en høj fejlprocent.

For uoprettelige rotatormanchetrevner omfatter alternative behandlinger:

1. Superior kapselrekonstruktion;
2. Reverse total-skulderartroplastik;
3. Acromioplasty;
4. Delvis RC-reparation, debridement eller muskel/senetransfer (ved uoprettelige RC-revner);
5. Allografier og xenografier.

Anbefalingsstyrke: begrænset.

Andre nyttige links

• Rotator Cuff Tears
• Rotator Cuff Tendinopathy
• Kronisk Rotator Cuff Tendinopathy
• Tendinopati
• Tendinopati
• Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

Ressourcer

1. 1.0 1.1 Gray,H. Anatomi af den menneskelige krop. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
2. 2.0 2.1 Codman EA. The shoulder. Malibar, Florida: R.E. Kreiger; 1934
3. 3.0 3.1 3.2 Bachasson, D., Singh, A., Shah, S.B et al. The role of the peripheral and central nervous systems in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. Vol 24. 1322-1335. 2015.
4. Matsen FA 3rd. Klinisk praksis. Rotator-cuff failure. N Engl J Med. 2008;358: 2138-47. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800814
5. 5.0 5.1 5.1 5.2 Teruhisa, M. Kapitel: Rotator Cuff Pathology i Textbook of Shoulder Surgery. Jan 2019. doi: 10.1007/978-3-3-319-70099-1_8.
6. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. Undersøgelse af skulderen: fortid, nutid og fremtid. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-8.
7. Roy et al. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en emploide travailleurssouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bliandes connaissances. Programme REPAR-IRSST. Rapport R-885.
8. Lenza, M, Buchbinder, R, Takwoingi, Y, Johnston, RV, Hanchard, NC, Faloppa, F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain who surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev. 2013; DOI:10.1002/14651858.CD009020.pub2
9. Day, M, Phil, M, McCormack, RA, Nayyar, S, Jazrawi, L. Physician Training Ultrasound and Accuracy of Diagnosis in Rotator Cuff Tears (Lægeuddannelse ultralyd og nøjagtighed af diagnose af rotatormanchetrevner). Bulletin of the hospital for joint disease(2013). 2016; 74(3):207-11.
10. Thakker, VD, Bhuyan, D, Arora, M, Bora, MI. Rotator Cuff Injuries (Rotatormanchetskader): Is Ultrasound Enough? En korrelation med MRI. International Journal of Anatomy, Radiology and Surgery. 2017; Vol-6(3): RO01-RO07. DOI: 10.7860/IJARS/2017/28116:2279
11. Le BT, Wu XL, Wu XL, Lam PH, Murrell GA. Faktorer, der forudsiger rotator cuff retears: en analyse af 1000 konsekutive rotator cuff-reparationer. Am J Sports Med 2014;42:1134-42. http://dx.doi.org/10.1177/0363546514525336
12. 12.0 12.1 12.2 12.2 12.3 12.4 12.5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Optimering af behandlingen af rotatorcuffproblemer: Guideline and evidence report. AAOS Clinical Practice Guidelines Unit. v.1.1.1_033011. 2010.

[[Kategori:Muskler – Skulder