Det kan være frustrerende at forberede sig til USMLE Step 2 CS. Du ved, at det er bedømt bestået/ikke bestået, og at der er en høj beståelsesprocent, så du ønsker ikke at bruge for meget tid på at studere og tage for meget tid væk fra andre sysler.
Men samtidig er det dyrt, kræver rejse for mange studerende, beståelsesprocenten er faldet en smule, og så er der ingen, der ønsker at skulle tage det mere end én gang.
Her har jeg samlet de vigtigste råd, som jeg gerne giver til studerende, der overvejer eller forbereder sig til Step 2 CS.
Først en hurtig opsummering af, hvad du forbereder dig på: 12 standardiserede patientmøder med 15 minutter til det kliniske møde og 10 minutter til patientnotatet.
Din samlede score vil være baseret på disse tre kompetencer: Integrated Clinical Encounter (ICE), Communication and Interpersonal Skills (CIS) og Spoken English Proficiency (SEP).
1) Før Step 2 CS-eksamen: Studier
First Aid for Step 2 CS bør være den primære ressource (det bør tage ≤ 12 timers studier at komme igennem denne bog). Mens du læser bogen, skal du bruge hver enkelt case som et flashcard. Med andre ord, læs den korte kliniske opfordring, og find derefter frem til 3 differentialdiagnoser og skriv dem ned sammen med en prøveudarbejdelse, før du går videre.
For eksempel:
- 55 Kvinde, der henvender sig på skadestuen med brystsmerter -> Du kan f.eks. skrive:
- MI, PE, perikarditis
- Skriv også en kort liste over mulige diagnostiske undersøgelser ned, f.eks:
- ECG, CXR, CT-PE.
Kun derefter bør du vende siden, læse anamnesen og undersøgelsen og resten af sagen. Bagefter skal du kigge på svarnøglen og prøvenotatet og fokusere specifikt på de differentialer og elementer af workup, som du har overset.
Gør dette for hver case, indtil du kan læse opfordringerne og ved, at du vil være i stand til at producere en solid liste over differentialer og workup for alle hovedlidelserne.
2) Før Step 2 CS-eksamen:
Hvis det overhovedet er muligt, skal du finde en øvelsespartner eller to og simulere mødet med dem. Ideelt set har du en tredje partner, som kan holde tiden og give feedback om tidsstyring, kommunikationsfærdigheder osv. Kør så mange sager som muligt (førstehjælpssager er perfekte) for at simulere timingen, og når sagen er færdig, skal du skrive dine 3 mest sandsynlige differentialer ned og forpligte dig til en behandling, før du ser på svaret.
Også, hvor sjovt det end lyder, så husk, at det giver dig point ved denne eksamen at være menneskelig. Når du øver dig før prøven, skal du huske at bruge dine empatiske muskler og sørge for, at din “patient” føler sig hørt og støttet. Øv dig i PEARLS i hvert af dine patientmøder:
Partnerskab
Empati
Apologi
Respekt
Legitimation
Støtte
3) Under trin 2 CS-eksamen: Før du åbner døren
Her er en teknik, der er meget nyttig og øger effektiviteten under mødet: Før du træder ind i rummet, skal du kigge på hovedklagen på døren og gøre det samme, som du gjorde, da du studerede førstehjælp: Skriv 3 potentielle differentialer ned – og et par potentielle diagnoser. Alt dette bør være ekstremt hurtigt og bør ikke tage mere end 30 sekunder i alt. Disse vil være med til at styre anamnese og undersøgelse og få dig til at tænke på relevante spørgsmål, der skal dækkes.
For eksempel:
- Prompt på døren siger: 55-årig kvinde med brystsmerter
- 3 hurtige differentialer -> MI, PE, perikarditis
- Potentiel udredning: EKG, CXR, CT Chest.
Nu vil du være mere tilbøjelig til at spørge om vigtige emner som nylig immobilisering, kræftanamnese, nylig virussygdom, hæmoptysis eller dyspnø ved anstrengelse. Ved den fysiske undersøgelse vil du kigge efter ødemer, tegn på DVT osv. Afhængigt af, hvor historien fører dig hen, kan workup’en ændres i overensstemmelse hermed.
For eksempel, hvis smerterne er pleuritiske og stråler ud til skulderen, og patienten havde en nylig virussygdom, skal du overveje at tilføje et ekkokardiogram, hvis du mener, at perikarditis er den mest sandsynlige diagnose.
4) Under trin 2 CS-undersøgelsen:
For den egentlige eksamen er der nogle specifikke tips:
Du skal huske et skelet til at strukturere anamneseoptagelsen, fordi du er nødt til at dække alle kategorier, selv om det er overfladisk, med hver patient, ligesom i det virkelige liv, forskellige kategorier vil give rigere oplysninger med forskellige patienter.
Her er de grundlæggende elementer:
- Hovedklager (CC)
- Historie af nuværende sygdom / gennemgang af symptomer (HPI / ROS)
- Historie af tidligere medicinsk & Kirurgisk historie (PMH / PSH)
- Social historie (SHx) -> livssituation / stoffer-alkohol / seksuel historie / rygning
- Familiehistorie (FHX)
- Medicinering / Allergier
Alle disse skal tages op med hver enkelt patient, og skal registreres i dit notat, selv om det er meget kortfattet. Dette er grundlaget for den første del af mødet.
Hvor du dykker ned i dette, er du nødt til at åbne mødet.
Her er et grundskema:
- Gå ind på værelset
- Rens hænder
- Før dig selv: “Hej, jeg hedder ____. Det er mig, der skal tage mig af dig i dag. Hvad bringer dig herind?”
- Pt: “XYZ”
- Du: “Er der andet, du ville tage fat på i dag?”
- Pt: “ABC”
- Du: “Det lyder meget vigtigt. Jeg er glad for, at du kom i dag. Kan du fortælle mig mere om XYZ?”
Lad patienten tale så meget som muligt, og brug så få spørgsmål som muligt. “Kan du fortælle mig mere om smerterne?” ender med at være meget mere effektivt end “Udstrålede smerterne nogen steder?”. – selv om det selvfølgelig, hvis det er et vigtigt spørgsmål, og patienten allerede har uddybet det, er det helt på sin plads at slutte af med et par hurtige og direkte spørgsmål. Fortsæt med at arbejde dig igennem skelettet som ovenfor. Sørg for, at du har dækket alle de ovennævnte elementer, før du går videre til eksamen.
5) Under Step 2 CS-eksamen: Fysisk undersøgelse
Undersøg altid hjertet og lungerne, om end meget kort.
Så gå videre til at undersøge det system, der er af interesse for hovedklagen, fx abdomen, skulder, neurologisk osv.
Med andre ord bør undersøgelsen bestå af at lytte til hjerte/lunger + “1” afhængigt af hovedklagen.
6) Under Step 2 CS-undersøgelsen: Lukning af besøget
Efter undersøgelsen skal du “lukke” mødet med en eller anden form for medfølende udtalelse, der anerkender patienternes frustration og takker dem for at tage sig tid til at komme i dag.
- “Jeg er ked af, at du døjer med disse rygsmerter, det lyder virkelig frustrerende”
- “Jeg er ikke helt sikker på, hvad der forårsager det, så jeg vil gerne bestille et par prøver for at finde den mest sandsynlige årsag.”
- “Tak igen for din tid. Jeg er meget glad for, at du kom i dag for at få det her ordnet.”
- “Havde du andre spørgsmål?”
7) Under trin 2 CS-eksamen: Skriv notatet
Efter mødet bør du skrive notatet baglæns.
På denne måde skriver du de 3 mest sandsynlige differentialer og workup først, og lader den resterende tid være til at udfylde anamnesen og undersøgelsen på en måde, der afspejler dit differentiale og din plan.
Nu, hvis du gør dette, vil du løbe tør for tid, når du indtaster detaljer om den negative gennemgang af systemer eller undersøgelsesmanøvrer, der var negative, eller detaljer om familiehistorien – disse er alligevel langt mindre vigtige.
Dette er langt bedre end at løbe tør for tid, før du har haft en chance for at gøre dig nogle tanker om differentialet og planen. Skriv det derfor baglæns, og skriv differentialdiagnosen og workupen først.
Den amerikanske USMLE-hjemmeside tilbyder også nogle meget nyttige eksempelnotater.
Vil du have et mere dybdegående perspektiv på Step 2 CS? Tag et kig på min kollegas Starter Guide to Rock Step 2 CS.