Se de seneste artikler

Abstract

Baggrund: Methamfetaminbrug er steget i USA i de seneste årtier. Tilsvarende testes et stigende antal traumepatienter positivt for methamfetamin, hvilket påvirker hospitalets ressourcer og opholdslængde, især på intensivafdelinger. Behandlingen af methamfetamin-positive patienter er ikke veldefineret i den medicinske litteratur.

Metoder: Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning for at identificere en behandlingsalgoritme og medicin, der anvendes ved methamfetamin-intoxikation og abstinenser. PRISMA-retningslinjerne blev fulgt ved søgningen og klassificeringen af den tilgængelige litteratur. Inklusionskriterier blev defineret som. På grund af den ringe mængde offentliggjorte rapporter om dette emne blev alle kilder dog indledningsvis gennemgået.

Resultater: Litteratursøgningen gav 329 publikationer, hvoraf 22 blev inkluderet i denne systematiske litteraturgennemgang. I alt x randomiserede kliniske forsøg og x dyremodeller opfyldte inklusionskriterierne. Der blev ikke identificeret en foreslået behandlingsalgoritme til håndtering af methamfetaminabstinenser. Der findes ikke på nuværende tidspunkt i litteraturen en konsensus om behandling af methamfetaminpositive patienter. Kun få lægemidler har vist klinisk effektivitet i forbindelse med behandling af methamfetamin-abstinenser. Nogle lægemidler har dog vist potentielle fordele i dyremodeller. Mest fremtrædende er n-acetylcystein, bupropion og dextroamfetamin, der kan være gavnlige til brug ved akut og langsigtet behandling af methamfetaminabstinenser.

Begrænsninger: Den største begrænsning var manglen på tilgængelige niveau I-, II- og III-undersøgelser i den medicinske litteratur. Rapporter, der er offentliggjort, omfatter hovedsagelig subjektive erfaringer.

Slutninger: Den nuværende methamfetamin-epidemi påvirker den medicinske behandling og ressourcerne på traumecentre i USA. Der mangler en konsensus om behandling af methamfetaminpositive patienter, herunder medicinske midler og tidspunktet for deres indgivelse. Der er behov for yderligere undersøgelser for at identificere en effektiv behandlingsalgoritme.

Nøgleord

methamfetamin, abstinenser, behandling, ernæring

Baggrund

I henhold til Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) har der været en betydelig stigning i brugen af methamfetamin i hele landet. Methamfetamin er et psykostimulerende stof, der kan svække dømmekraften drastisk, hvilket fører til voldelig adfærd, risikovillig adfærd og en øget forekomst af forsætlige eller utilsigtede skader. Traumepatienter, der testes positive for methamfetamin, er primært involveret i bilulykker, stumpe overfald og skudsår . Personer, der kommer til skade under påvirkning af metamfetamin, er mere tilbøjelige til at blive indlagt på en intensivafdeling (ICU) og er genstand for et større antal diagnostiske procedurer sammenlignet med metamfetamin-negative patienter . Swanson dokumenterede højere laparotomi-rater hos metamfetamin-positive patienter på grund af udfordringer med at opnå en pålidelig fysisk undersøgelse .

Fra 2003 til 2005 steg indlæggelsen af metamfetamin-positive patienter på traumecentre med næsten 70 %. Interessant nok har metamfetamin-positive traumepatienter tendens til at have lavere samlede injury severity scores (ISS), men længere hospitalsophold og højere samlede omkostninger til pleje end metamfetamin-negative patienter . Methamfetaminbrug hos traumepatienter resulterer i en større ressourceudnyttelse, der ikke står i forhold til skadens alvorlighed .

De nuværende kliniske anbefalinger til behandling af abstinenser fra stimulanser som f.eks. methamfetamin er begrænsede. Anbefalinger fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) omfatter symptomatisk lindring med intravenøse væsker, diazepam ved agitation og overførsel til psykiatriske faciliteter ved ekstrem agitation . Det er ikke altid muligt at overføre traumepatienter til en psykiatrisk afdeling for komplikationer i forbindelse med brug af methamfetamin. Pleje af patienter, der er under abstinenser fra methamfetamin, kræver ofte brug af fastholdelsesforanstaltninger og kraftig kemisk sedation. Der mangler en alment accepteret behandlingsalgoritme for methamfetaminforgiftning og -afhængighed. Behovet for behandling af metamfetaminafhængighed steg otte gange fra 1992 til 2005 . I det seneste årti er denne efterspørgsel imidlertid steget specifikt i traumecentre. Vores arbejdsgruppe forsøgte at etablere en litteraturkonsensus og identificere behandlingsprotokoller og anbefalinger specifikt for metamfetamin-positive traumepatienter.

Metoder

Der blev anvendt en PRISMA-baseret tilgang i denne litteratursøgning. Den sparsomme mængde af offentliggjorte rapporter førte til overvejelse af alle tilgængelige kilder baseret på relevans. Søgningen blev foretaget gennem PubMed ved hjælp af nøgleordene “methamphetamine & treatment”, “methamphetamine & mental illness”, “methamphetamine & amantadine”, “methamphetamine toxicity”, “methamphetamine withdrawal”, “methamphetamine alcohol withdrawal protocol”, “methamphetamine withdrawal treatment”, “methamphetamine withdrawal treatment”, “methamphetamine and supplements”, og “methamphetamine and nutrition”. Alle undersøgelser, der var skrevet på engelsk, blev udvalgt på grundlag af en gennemgang af titel og resumé. Undersøgelser, der fokuserede på håndtering af testning af methamfetamin-positive traumepatienter, blev filtreret. Uanset udgivelsesdato blev alle undersøgelser taget i betragtning. Undersøgelser blev yderligere kategoriseret i caserapporter, dyremodeller, kliniske forsøg og litteraturgennemgange.

Resultater

Vores litteratursøgning gav 276 undersøgelser for ordene “methamphetamine withdrawal treatment”, hvoraf 22 blev udvalgt på baggrund af vores udvælgelsesmetode. Der blev ikke identificeret en behandlingsalgoritme for medicinsk behandling af methamfetaminforgiftning og abstinenser. Indikationer for behandling af abstinenssymptomer med lægemidler eller hospitalsindlæggelse, såsom tærskelværdier for vitale tegn eller specifikke symptomologier, blev ikke identificeret. Der findes i øjeblikket ikke nogen konsensus om behandling af methamfetaminpositive patienter i litteraturen, og kun få lægemidler har vist klinisk effektivitet. De fleste midler, der er blevet undersøgt, er ikke bedre end placebo til at håndtere methamfetaminafvænning. Lægemidler, der har vist en vis klinisk effekt, er ikke blevet bekræftet i store opfølgningsundersøgelser. De tilgængelige dyremodeller, der er rapporteret i litteraturen, viser potentiale, men disse er ikke nået frem til kliniske forsøg.

Diskussion

Denne systematiske litteraturgennemgang havde til formål at identificere en behandlingskonsensus og lægemidler, der anvendes ved methamfetamin-intoxikation og -abstinenser, specifikt hos traumepatienter. En bredt accepteret konsensus vedrørende behandling af methamfetamin-positive patienter og abstinenser findes ikke i øjeblikket i litteraturen. Kun få lægemidler har vist klinisk effektivitet i forbindelse med håndtering af methamfetamin-abstinenser, og der findes kun et begrænset antal randomiserede forsøg om dette emne . Vi identificerede imidlertid kliniske forsøg, der viste lovende resultater for den akutte medicinske behandling af methamfetaminpositive patienter.

N-acetylcystein (NAC), et lægemiddel, der anvendes til behandling af overdosering af paracetamol og IV-kontrastforgiftning, har også vist sig at mindske trangen til methamfetamin. I en kontrolleret, dobbeltblindet randomiseret undersøgelse havde patienter, der modtog 1200 mg oral NAC pr. dag over en fireugers periode, mindre trang til methamfetamin sammenlignet med placebo (P<0,001) . Dette lægemiddel kan vise sig nyttigt i den akutte indstilling.

Bupropion, en dopamin-genoptagelseshæmmer, der anvendes til behandling af depression og nikotinafhængighed, menes at øge synaptiske koncentrationer af dopamin. Kronisk brug af methamfetamin resulterer i lav dopaminerge tone . Et randomiseret, placebokontrolleret forsøg med bupropion ved methamfetaminafhængighed viste, at 150 mg BID oral bupropion øgede afholdenhed fra methamfetamin hos små til moderate brugere . Bupropion er ret godt tolereret med begrænsede bivirkninger i form af søvnløshed, mundtørhed og kvalme. I en undersøgelse af 151 patienter har bupropion også vist sig at give næsten statistisk signifikante forskelle i afholdenhed fra methamfetamin sammenlignet med placebo (p=0,09) , hvilket muligvis fører til mindre recidiv i en ambulant behandling.

Modafinil er en glutamatforstærker, der producerer mange modstridende virkninger af stimulerende abstinenser, såsom øget energi, opmærksomhed, vågenhed og lokomotion, samtidig med at humøret forbedres og appetitten reduceres . Patienter, der er afhængige af kokain, som blev behandlet med modafinil, rapporterede mindre brug (p = 0,03) sammenlignet med en placebogruppe . Hvis man anvender dette på brugen af methamfetamin, kan stoffet hjælpe med den dysfori, der er karakteristisk for methamfetaminabstinenser. Modafinil kan også mindske trangen til methamfetamin og samtidig forbedre den generelle kognition og er i øjeblikket ved at blive undersøgt i en række kliniske forsøg.

Dextroamfetamin har også vist en vis fordel med hensyn til at mindske trangen til methamfetamin og abstinenssymptomer . Forskere har brugt 60 mg oral dextroamfetamin med langvarig frigivelse over en periode på 8 uger for at opnå disse resultater. Dextroamfetamin kan spille en rolle i genopretning og rehabilitering af en skadet patient gennem en mekanisme, der ligner bupropion.

Gamma-vinyl GABA (GVG), et antiepileptikum, der forhindrer nedbrydning af GABA, har vist effektivitet i opretholdelse af abstinens fra methamfetamin . I en undersøgelse, der evaluerede afholdenhed, blev 16 ud af 18 deltagere, der gennemførte den 9-ugers undersøgelse, testet negative for methamfetamin og kokain. GVG blev startet med 500 mg to gange dagligt i dag 1-3 og øget til 1,5 g en gang dagligt i dag 4-7 og 2 g en gang dagligt i dag 8-14. På dag 15 blev forsøgspersonerne sat på 3 g en gang dagligt i 4 uger og derefter nedtrappet til nul i løbet af de næste 3 uger, i alt 137 gram i løbet af hele undersøgelsen. Selv om GVG er forbundet med ændringer i synsstyrken, blev det ikke observeret i undersøgelsen .

Antipsykotika er også blevet foreslået som hjælp til håndtering af abstinenser. I en undersøgelse blev risperidon administreret med 3,6 mg/dag og resulterede i nedsat brug af methamfetamin og signifikant forbedret finmotorisk funktion efter 30 dage (p = 0,001) . Antipsykotisk medicin kan håndtere symptomer som irritabilitet, agitation, depression, øget søvn, øget appetit og muskelsmerter. Antipsykotika har vist sig at løse disse symptomer inden for en uge efter ophør med stimulanser som f.eks. methamfetamin . Dette giver støtte til, at antipsykotika har potentiel anvendelse hos traumepatienter med længerevarende hospitalsophold.

Rivastigmin er en acetylcholinesterasehæmmer, der er undersøgt til brug hos methamfetamin-positive patienter. Acetylcholin er blevet forbundet med de forstærkende og psykomotorisk aktiverende virkninger af methamfetamin, således at en acetylcholinesterasehæmmer kan mindske en sådan adfærd. Rivastigmin har reduceret methamfetamin-associerede stigninger i diastolisk blodtryk og selvrapporterede følelser af angst samt ønsket om flere stoffer .

Andre midler har begrænset effekt ved håndtering af methamfetamin-positive patienter. Mirtazapin er i en undersøgelse blevet vist at være veltolereret, selv om deltagerne rapporterede hyppigere myalgier end dem, der blev behandlet med modafinil. Det skal bemærkes, at modafinil blev bemærket at forårsage mindre søvnforstyrrelser end mirtazapin . En anden undersøgelse af mirtazapin viste, at det kan mindske angst og hyperarousal forårsaget af methamfetaminabstinenser; andre undersøgelser har dog ikke formået at gentage disse resultater . Imipramin har ikke vist nogen væsentlige fordele ved håndtering af kokain-/methamfetaminmisbrugende patienter .

Ondansetron, en 5-HT3-receptorantagonist og modulator af corticomesolimbisk dopamin, fungerer gennem sin lave affinitet for dopaminreceptorer og har vist potentielle fordele i ambulante sammenhænge. Nogle data i en dyrebaseret undersøgelse antydede, at kombinationen af ondansetron med pergolid, ergolinbaseret dopaminreceptor, kan fungere som en nyttig behandling af methamfetaminmisbrug ved at reducere tilbagefaldsraten . Sertralin, en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer, har vist sig at være nyttig i et vist omfang. Når sertralin blev kombineret med kontingentstyring, gav sertralin flere patienter mulighed for at afholde sig fra methamfetamin sammenlignet med patienter, der blev behandlet med sertralin alene. Kontingensstyring indebærer belønning af god adfærd og gennemførelse af operant konditionering og forstærkning, som kan bruges til at støtte stofmisbrugere . Hos patienter med symptomer på depression havde sertralin imidlertid ikke et forbedret resultat sammenlignet med placebo og resulterede faktisk i øget brug af methamfetamin og hyppigere tilbagefald (p<0,05) .

Lobeline kan være meget nyttig til behandling af misbrugere af stimulanser, herunder misbrugere af methamfetamin. Det kan interagere og stimulere den vesikulære monoamintransportør (VMAT) , såvel som celleoverfladens dopamintransportør (DAT), som begge er virkningssteder for methamfetamin . Lobeline har længe været brugt til at hjælpe med rygestop og har et lavt misbrugspotentiale . En undersøgelse viste, at lobelin inducerede dopaminfrigivelse i pattedyrceller, der udtrykker dopamintransportproteinerne DAT og VMAT-2 . Hos methamfetaminbrugere kan dopaminfrigivelse reducere den generelle trang .

Memantin, en ikke-kompetitiv antagonist af N-methyl-D-aspartatreceptoren (NMDA-glutamatreceptor), blev anvendt i en undersøgelse fra 2010 med methamfetamin-intoxicerede rotter.

Denne undersøgelse viste, at memantin hindrede methamfetaminudløst adfærd og vendte den generelle angst . Uønskede virkninger af methamfetamin kan potentielt behandles med memantin i et forsøg på at forhindre kognitive underskud.

Dyreforsøg giver et væld af oplysninger om visse lægemiddelbehandlinger for methamfetaminabstinenser. For eksempel testede en undersøgelse nytten af propofol i methamfetamin-intoxicerede rotter og fandt reduceret cerebral oxidativ stress og hævelse og forbedret mitokondriefunktion . En anden undersøgelse viste melatonins beskyttende rolle for blod-hjernebarrieren i forbindelse med methamfetamininducerede inflammatoriske reaktioner . Flere kliniske forsøg vil være nødvendige for at undersøge potentialet af disse lægemidler til behandling af methamfetamin-abstinenser.

Begrænsninger

Denne systematiske litteratursøgning var begrænset af mangel på niveau I-, II- og III-undersøgelser vedrørende behandling af methamfetamin-intoxikation og -abstinenser.

Slutning

Denne systematiske litteraturgennemgang afslørede ikke en konsensus om behandlingen af methamfetaminpositive patienter i hospitalsregi. Flere midler har imidlertid vist potentiel klinisk fordel og kan overvejes til brug i behandlingen af denne udfordrende patientpopulation. Behandling i den akutte situation bør være rettet mod trang, dekompensation, labilitet og aggression. Baseret på den aktuelle litteratur synes N-acetylcystein på 1200 mg/dag at være en rimelig mulighed. Oralt dextroamfetamin med langvarig frigivelse på 60 mg kan anvendes til symptomer på abstinenser. Langtidsbehandling med bupropion med langvarig frigivelse 150 mg to gange dagligt kan iværksættes efter udskrivelsen fra hospitalet, hvis der er tilstrækkelig opfølgning til at overvåge virkningerne heraf. Der er behov for yderligere undersøgelser, før der kan gives anbefalinger om eventuel anvendelse af andre lægemidler såsom modafinil, risperidon, rivastigmin og GVG. Generelt er stofmisbrug et hurtigt voksende problem, der påvirker vores befolkning. Der er behov for flere veldesignede forsøg for at formulere en klar konsensus om passende håndtering og behandling af methamfetaminpositive patienter, der kræver hospitalsindlæggelse.

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. NSDUH anslåede totaler pr. stat. SAMSA. 2013-2104.
2. London JA, Utter GH, Battistella F, Wisner D (2009) Methamphetamine use is associated with increased hospital resource consumption among minimally injured trauma patients. J Trauma 66: 485-490.
3. Hadjizacharia P, Green DJ, Plurad D, Chan LS, Inaba K, et al. (2009) Methamphetamines in Trauma: Effect on Injury Patterns and Outcome. J Trauma 66: 895-898.
4. Swanson SM, Sise CB, Sise MJ, Sack DI, Holbrook TL, et al (2007) The scourge of methampheramine: impact on a level I trauma center. J Trauma 63: 531-537.
5. Tominaga GT, Garcia G, Dzierba A, Wong J (2004) Toll of methamphetamine on the trauma system. Arch Surg 139: 844-847.
6. WHO (2009) Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Setting.
7. KM Kampman (2008) The Search for Medications to Treat Stimulant Dependence. Addict Sci Clin Pract 4: 28-35.
8. Hoffmann L, Schumann N, Fankhaenel T, Thiel C, Klement A, et al. (2016) Methamfetaminbrug i Midttyskland: protokol for en kvalitativ undersøgelse, der udforsker krav og udfordringer i sundhedsvæsenet set fra de professionelles perspektiv. BMJ Open 6: e011445.
9. Mousavi SG, Sharbafchi MR, Salehi M, Peykanpour M, Karimian Sichani N, et al. (2015) The efficacy of N-acetylcysteine in the treatment of methamphetamine dependence: a double-blind controlled, crossover study. Arch Iran Med 18: 28-33.
10. Montoya ID, Vocci F (2008) Novel Medications to Treat Addictive Disorders (Nye lægemidler til behandling af afhængighedssygdomme). Curr Psychiatry Rep 10: 392-398.
11. Shoptaw S1, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E, Steward T, Wang J, E et al. (2008) Randomiseret, placebokontrolleret forsøg med bupropion til behandling af methamfetaminafhængighed. Drug Alcohol Depend 96: 222-32.
12. Elkashef AM, Rawson RA, Anderson AL, Li SH, Holmes T, et al. (2008) Bupropion til behandling af methamfetaminafhængighed. Neuropsychopharmacology 33: 1162-1170.
13. Dackis CA, Kampman KM, Lynch KG, Pettinati HM, O’Brien CP (2005) A double-blind, placebo-kontrolleret forsøg med modafinil til behandling af kokainafhængighed. Neuropsychopharmacology 30: 205-211.
14. Galloway G, Buscemi R, Coyle J, Flower K, Siegrist J, et al. (2011) Randomiseret, placebo-kontrolleret forsøg med dextroamfetamin med langtidsfrigivelse til behandling af methamfetaminafhængighed. Clin Pharmacol Ther 89: 276-282.
15. Brodie J, Figueroa E, Dewey S (2003) Treating Cocaine Addiction (Behandling af kokainafhængighed): Fra præklinisk til klinisk forsøg Erfaring med gamma-vinyl GABA. Synapse 50: 261-265.
16. Brodie J, Figueroa E, Laska E, Dewey S (2004) Safety and Efficacy of gamma-vinyl GABA (GVG) for the Treatment of Methamphetamine and/or Cocaine Addiction (Sikkerhed og virkning af gamma-vinyl GABA (GVG) til behandling af methamfetamin- og/eller kokainafhængighed). Synapse 55: 122-125.
17. Meredith CW, Jaffe C, Yanasak E, Cherrier M, Saxon AJ (2007) An Open-label Pilot Study of Risperidone in the Treatment of Methamphetamine Dependence (En åben pilotundersøgelse af risperidon til behandling af methamfetaminafhængighed). J Psychoactive Drugs 39: 167-172.
18. Mcgregor C, Srisurapanont M, Mitchell A, Wickes W, White, J (2008) Symptomer og søvnmønstre under indlæggelsesbehandling af methamfetaminafvænning: En sammenligning af mirtazapin og modafinil med behandling som sædvanlig. J Subst Abuse Treat 35: 334-342.
19. Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, Ling W (2009) Behandling af amfetaminabstinenser. Cochrane Database Syst Rev 15: CD003021.
20. Galloway G, Newmeyer J, Knapp T, Stalcup S, Smith, D (1994) Imipramine for the treatment of cocaine and methamphetamine dependence. J Addict Dis 13: 201-216.
21. Johnson B, Ait-Daoud N, Elkashef A, Smith E, Kahn R, et al. (2008) A preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of ondansetron in the treatment of methamphetamine dependence (En foreløbig randomiseret, dobbeltblind, placebo-kontrolleret undersøgelse af sikkerheden og virkningen af ondansetron til behandling af methamfetaminafhængighed). Int J Neuropsychopharmacol 11: 1-14.
22. Davidson C, Gopalan R, Ahn C, Chen Q, Mannelli P, et al. (2007) Reduktion af methamfetamininduceret sensibilisering og reinstatement efter kombineret pergolid plus ondansetron-behandling under abstinenser. Eur J Pharmaco 565: 113-118.
23. Shoptaw S, Huber A, Peck J, Yang X, Liu J, et al. (2006) Randomiseret, placebokontrolleret forsøg med sertralin og contingency management til behandling af methamfetaminafhængighed. Drug Alcohol Depend 85: 12-18.
24. Teng L, Crooks PA, Sonsalla PK, Dwoskin LP (1997) Lobeline og nikotin fremkalder overløb fra striatalskiver af rotter, der er forbelastet med dopamin: differentiel hæmning af synaptosomal og vesikulær dopaminoptagelse. J Pharmacol Exp Ther 280: 1432-1444.
25. Dwoskin LP, Crooks PA (2002) A novel mechanism of action and potential use for lobeline as a treatment for psychostimulant abuse. Biochem Pharmacol 63: 89-98.
26. Wilhelm CJ, Johnson RA, Eshleman AJ, Janowsky A (2008) Lobeline-effekter på tonisk og methamfetamin-induceret dopaminfrigivelse. Biochem Pharmacol 75: 1411-1415.
27. Camarasa J, Rodrigo T, Pubill D, Elena Escubedo E (2010) Memantine Is a Useful Drug to Prevent the Spatial and Non-spatial Memory Deficits Induced by Methamphetamine in Rats (2010) Memantine er et nyttigt lægemiddel til forebyggelse af de spatiale og ikke-spatiale hukommelsesunderskud induceret af methamfetamin hos rotter. Pharmacol Res 62: 450-56.
28. Shokrzadeh M, Zamani E, Mehrzad M, Norian Y, Shaki F (2015) Protective Effects of Propofol Against Methamphetamine-induced Neurotoxicity (Beskyttende virkninger af propofol mod Methamfetamin-induceret neurotoksicitet). Toxicol Int 22: 92-99.
29. Jumnongprakhon P, Govitrapong P, Tocharus C, Tocharus J (2016) Melatonin fremmer blod-hjernebarriereintegritet i methamfetamin -induceret inflammation i primære mikrovaskulære endothelceller i rottehjernen. Brain Research 646: 182-192.