Simple trin hjælper med at forebygge delirium på intensivafdelingen

Patienter sover ofte dårligt på intensivafdelingen, selv når de er bedøvede og ser ud til at sove, ifølge John Devlin, PharmD, professor i farmaci ved Bouve College of Health Sciences ved Northeastern University og farmaceut i intensivpleje på Tufts Medical Center, begge i Boston.

Han anbefaler en protokolleret tilgang til søvnhygiejne for alle patienter på intensivafdelingen: Dæmp lyset, skru ned eller sluk for alarmerne ved sengen, luk dørene og planlæg vurderinger, diagnostiske tests og laboratorieprøver til efter kl. 6 om morgenen. “Hvis ICU-teamet, især sygeplejersken ved sengen, nøje følger denne protokol, kan den være meget effektiv,” siger Dr. Devlin.

Undersøgelser af sådanne protokoller rapporterer generelt om en forbedring på omkring 50 % i ICU-delirium, selv når patienterne rapporterede ingen eller kun en lille forbedring i søvnkvaliteten, sagde Dr. Goodson. I en undersøgelse reducerede reduktion af støj og lys om natten mere end halvdelen af delirium på en medicinsk-kirurgisk intensivafdeling. Forskerne rapporterede resultaterne i juni 2014 i Anaesthesia. I en anden meta-analyse af mere end 800 ICU-patienter blev risikoen for delirium reduceret med 39 % ved at placere ørepropper om natten. Disse resultater blev offentliggjort i Critical Care Medicine fra maj 2016.

Det er vigtigt at skræddersy søvnprotokoller til patienternes behov, sagde Dr. Devlin. “Hvis der anvendes ørepropper eller hovedtelefoner med musik om natten, skal de fjernes om morgenen. Ustabile ICU-patienter kan stadig kræve vurdering og diagnostisk indgreb om natten,” sagde han.

Hvad sker der, hvis patienterne stadig ikke kan sove på trods af alle disse foranstaltninger og tilstrækkelig smertekontrol? Så anbefaler Dr. Devlin, at man overvejer en lav dosis, ikke-benzodiazepin-søvnmiddel. Hvis patienterne er bange eller har generende hallucinationer, kan det være berettiget med en lav dosis haloperidol eller quetiapin, sagde han. “Hvis patienten har delirium og moderat til alvorlig agitation, der ikke er relateret til smerte, bør dexmedetomidin overvejes, da nyere data tyder på, at brugen heraf kan forbedre søvnen og bidrage til at reducere delirium.”

Dagstrategier

Fremme årvågenhed og orientering i dagtimerne hjælper også med at forebygge delirium, ifølge nyere forskning. I en metaanalyse af seks forsøg førte det at give patienterne musik, ure, kalendere og hyppige orienterende beskeder (hvem, hvad, hvornår, hvor, hvor og hvorfor) til markant lavere antal og varighed af delirium sammenlignet med sædvanlig pleje på intensivafdelingen. Lysterapi viser også et vist løfte, selv om forsøg med denne intervention var ufuldstændigt udformet og gav blandede resultater, skrev reviewere i Nursing in Critical Care fra maj 2017.

Et andet lovende forskningsområde er kognitiv stimulering – “hovedsagelig ved at bruge spil til at træne hjernen”, sagde Dr. Goodson. For eksempel kan man tilbyde ICU-patienter notesbøger og bede dem om at spille talspil, matche symboler eller tegne. Når patienterne udøvede disse aktiviteter to gange dagligt i fem dage sammen med ergoterapi, tidlig mobilisering, øvelser for øvre ekstremiteter og hårbørstning og andre aktiviteter i dagligdagen, havde de kun en forekomst af delirium på 3 % sammenlignet med 20 % i en gruppe, der blev tildelt standardpleje, rapporterede forskerne i Journal of Critical Care fra februar 2017.

Familiemedlemmer kan også hjælpe med at forebygge delirium, så længe deres tilstedeværelse ikke øger angsten eller forstyrrer søvnen, sagde Dr. Devlin. Ud over de fordele, der blev fundet ved at forlænge besøgstiderne, viste et andet randomiseret forsøg med ventilerede og uventilerede voksne på intensivafdelingen, at patienter, der lyttede til forudindspillede, orienterende beskeder fra familiemedlemmer en gang i timen i de vågne timer, havde to tredjedele færre dage med delirium end patienter, der modtog standardpleje. Indspillede beskeder fra fremmede personer reducerede delirium mindre markant (med omkring en tredjedel), skrev forskerne i juli-august 2017 Heart & Lung.

Eksperternes erfaringer støtter disse resultater. “Vi havde en ældre dame med delirium, som reagerede helt anderledes på sine døtre end sundhedspersonalet og havde gode dage, deliriumfrie dage, når hendes døtre var i nærheden,” sagde Babar Khan, MBBS, medicinsk leder af Critical Care Recovery Center og lektor ved Indiana University School of Medicine i Indianapolis. “Dette er anekdotisk, da vi også anvendte andre strategier til behandling af delirium sideløbende. Men forskellen i denne patients adfærd med og uden familiemedlemmer var bemærkelsesværdig. For ældre mennesker kan tilstedeværelsen af familiemedlemmer være med til at reducere delirium.”

Ledende og motiverende

Mange intensivafdelinger har tilføjet mindst et par ikke-farmakologiske foranstaltninger til deres protokoller til forebyggelse af delirium. Men succesen afhænger af tilslutningen, som har tendens til at variere meget. Uden et stærkt eksempel fra lægelige ledere, kan ICU-personale frigøre sig og konkludere, at ikke-farmakologiske foranstaltninger ikke virker, sagde eksperterne.

Ændring af miljøet og kulturen på intensivafdelingen “er virkelig en tværfaglig teamindsats, hvor alle medlemmer af personalet på intensivafdelingen spiller en vigtig rolle”, sagde Dr. Goodson. Lægerne bidrager ved at uddanne andre klinikere, patienter og familier om vigtigheden og relevansen af nye interventioner, sagde hun. “Det er usandsynligt, at sygeplejersker føler sig motiveret til at mobilisere patienter og overvåge for delirium, hvis lægerne aldrig beder om disse oplysninger eller foretager ændringer i planen på baggrund af dem.”

Dr. Devlin gentog hendes kommentarer og bemærkede, at hvis ICU-læger tilsyneladende ikke støtter en protokol til forebyggelse af delirium, vil andre teammedlemmer snart gøre sig mindre umage for at følge den. I stedet bør hospitalslæger “optræde som forkæmpere for deres patienter” ved at spørge til overholdelse under rundvisninger og team-huddles, sagde Dr. Khan. Hospitalisterne kan også vurdere barrierer for brugen og hjælpe med at løse problemer, tilføjede Dr. Devlin.

Involvering af hele ICU-teamet i bestræbelserne på at forebygge og begrænse delirium hjælper også med at motivere personalet. Sygeplejersker kan f.eks. genkende tidlige advarselstegn på ICU-delirium, mens ICU-farmaceuter kan identificere risikable medicinske interaktioner under konsultationer ved sengekanten, sagde Dr. Cavallazzi. “Nogle gange bliver patienterne mindre urolige og forvirrede, når en ernæringssonde fjernes,” tilføjede han. “Jeg har haft tilfælde, hvor vores talepædagog og diætist har gjort en stor forskel ved at erkende, at en patient var klar til at spise gennem munden.”

Af anerkendelsen af præstationer forbedrer også chancerne for, at de vil ske igen, tilføjede Dr. Goodson. “At fejre succeser, såsom succesfuld håndtering af en let ophidset patient gennem ikke-farmakologisk versus farmakologisk behandling eller ambulering af en mekanisk ventileret patient, er en vigtig motivationsfaktor, som læger ikke bør gå glip af chancen for at bruge.”