Skader forårsaget af sikkerhedsseler

En 10-årig dreng indfinder sig på din skadestue efter en ulykke med høj hastighed – bil mod træ. Han sad på det bageste midtersæde. Ved ankomsten konstateres det, at han har betydelige blå mærker på underlivet fra sikkerhedsselen, men ellers ser han ud til at have det godt.

Hvad er betydningen af sikkerhedssele-tegnet?

“Sikkerhedssele-tegnet” – defineret som et “område med økokymoser, erytem eller hudafskrabninger som følge af brug af sikkerhedssele” – er blevet forbundet med en øget risiko for både intraabdominale skader og skader på lænderygsøjlen. Tilstedeværelsen af et seletegn hos børn er vigtig, fordi:

• Det er forbundet med en absolut risiko for gastrointestinale skader på 11-25%, dette svarer til en relativ risikoforøgelse på ~9,4 – 12,8 sammenlignet med børn uden seletegn.
  • Små mesenteriale rifter og perforation er de mest almindelige hollow viscus-skader.
  • Mesenteriske rifter menes at skyldes direkte kompression af væv mellem selen og rygsøjlen, mens tarmperforationer menes at være forårsaget af en stigning i det intraluminale tryk kombineret med kompression af et kort tarmsegment.
  • Det mest almindelige sted for tarmskader er jejunum, efterfulgt af duodenum, derefter ilium og caecum.
• Det er forbundet med en absolut risiko for skader på solide organer på 9-21 %, men to store prospektive forsøg har ikke fundet nogen signifikant øget relativ risiko for skader på solide organer mellem matchede patienter med eller uden tegn på sikkerhedssele.
• Det er forbundet med en absolut risiko for rygmarvsskade på op til 50 %. Hvor der forekommer rygmarvsbrud, er omkring 18 % forbundet med paraplegi.
• Det er forbundet med øget (~RR=5,5) behov for akutte indgreb såsom terapeutisk laparotomi, angiografisk embolisering, blodtransfusion ved intraabdominal blødning, indgivelse af IV-væske i to eller flere nætter hos patienter med pankreas- eller gastrointestinale skader samt en øget risiko for død.
• Selv når der ikke er nogen smerte eller ømhed forbundet med seletegn, kræver 2 % af de tilskadekomne børn akut kirurgisk indgreb.

Kombinationen af et seletegn, intraabdominal skade og rygmarvsskade er kendt som “seletegnssyndromet”.

Hvor længe har man kendt til sikkerhedssele-syndromet?

Som nævnt i 1960’erne blev sikkerhedssele-syndromet først beskrevet kort efter en stigning i brugen af sikkerhedsseler hos førere og passagerer på forsæderne. Som nævnt ovenfor er den triade af skader, som det henviser til, blå mærker på bugvæggen, intraabdominale skader og skader på lænderygsøjlen. Syndromet blev oprindeligt beskrevet hos voksne, men efterhånden som sikkerhedsseler (især hofteseler) blev indført på bagsæderne i biler i 1980’erne og 1990’erne, blev det i en stigende mængde litteratur konstateret, at syndromet også forekommer hos børn.

Hvorfor opstår dette skadesmønster?

Sikkerhedsseler forebygger skader generelt på en række måder:

1. de forhindrer, at personen bliver kastet ud af køretøjet – hvilket er forbundet med større skader
2. de er med til at bremse den siddende person over en periode (i stedet for den pludselige opbremsning, der er forbundet med at ramme forruden eller en anden genstand).
3. De er konstrueret til at fordele de involverede kræfter over et stort område af knogleskelettet (kravebenet, brystbenet, bækkenkammen) snarere end over blødt væv.

Selvfølgelig kan hoftedelen af sikkerhedsseler – selv om den er konstrueret til at sidde over den forreste øverste bækkenhvirvelsøjle – let køre op på maven eller endog den nederste del af brystkassen under en kollision. Hurtig deceleration fører så til, at barnet hyperflexerer sin torso over selen, hvilket fører til kompression af det abdominale indhold, hvor bøjnings- og trækkræfter typisk virker på lænderyggen.

Hvad er patofysiologien?

Der opstår skade på det intraabdominale indhold som f.eks. mesenteriet og tarmene på grund af skære- og kompressionskræfter, der virker på de bløde væv. Skaderne på disse strukturer kan være små og derfor ikke kunne påvises på tidlig CT-billeddannelse. Skaden på rygsøjlen skyldes hyperfleksion af rygsøjlen. Når det effektive omdrejningspunkt for denne hyperflexion er anterior på rygsøjlen, opstår der en distraktionsskade på tværs af alle tre søjler, hvilket fører til, at de svigter under spænding (dvs. at de trækkes fra hinanden). Når det effektive omdrejningspunkt er bagved den forreste kant af hvirvelkroppen, kan der ses en kombination af forreste kompressionsskader og bagvedliggende distraktionsskader.

Hvorfor er børn stadig i fare?

I moderne biler er “hofteseler” (2-punktsseler) blevet erstattet med “hofteseler og skulderbælter” (3-punktsseler). Skulder- og hofteseler reducerer risikoen for selesyndrom, men de forhindrer det ikke helt, og børn er fortsat i fare af en række årsager.

For det første kan børn, hvis de ikke er korrekt placeret i en voksensele, opleve, at skulderdelen sidder ubehageligt i nakken. De fristes derefter til at køre med skulderdelen af selen gemt under armen eller bag ryggen, hvorved deres 3-punktssele bliver omdannet til en 2-punktssele. Børns tendens til at rykke sig fremad på autostolen, så deres knæ naturligt kan bøje sig over kanten af sædet, forværrer enhver dårlig pasform ved at tilføje en “slouch”-faktor.

For det andet har det umodne bækken mindre veludviklede forreste, overlegne hoftebenrygter. Dette øger den lethed, hvormed bæltedelen af bæltet kan køre op over børns mave. Endvidere har børns maver tyndere muskler og subkutant væv end voksnes, hvilket giver mindre beskyttelse af deres intraabdominale organer.

For det tredje bidrager kombinationen af større hovedstørrelse (hvilket fører til større bøjning omkring selen) og en mindre AP-diameter hos børn (hvilket fører til kortere afstand, som decelerationskraften påføres over) til skadernes alvorlighed, idet de intraabdominale organer komprimeres mellem sikkerhedsselen og rygsøjlen.

Hvordan man håndterer børn med et “sikkerhedssele-tegn”

Tilstedeværelsen af sikkerhedssele-tegnet identificerer børn med en øget risiko for både intraabdominale og rygmarvsskader. Under den primære undersøgelse er det altafgørende at identificere og håndtere livstrusler. Det bør kraftigt overvejes at foretage en CT-scanning af maven hos et veludseende barn med et sikkerhedssele-tegn og ømhed i maven. Det raske barn med et tegn på sikkerhedssele, men uden ømhed i maven, har fortsat en øget risiko for intraabdominale skader sammenlignet med barnet uden tegn på sikkerhedssele. Der mangler dokumentation for, hvordan man bedst håndterer disse patienter, men den ikke-trivielle andel, der kræver indgreb (2 %), tyder på, at man bør anvende observation og seriel undersøgelse for udvikling af tegn på intraabdominale skader.

Udvalgte referencer

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA., Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Forbindelse mellem “sikkerhedssele-tegnet” og intraabdominal skade hos børn med stumpt torsotraume. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. Sikkerhedssele-syndromet. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Brug af sikkerhedsseler og mønstre af skader på centralnervesystemet hos børn. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lapbries. Neurosurgery 1990 26(3):434-41

Newman, KD.., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. Skødbæltet