Skader på den spinale accessoriske nerve

Den spinale accessoriske nerve er på grund af sin anatomi modtagelig for skader. Skader på nerven foran sternocleido-mastoidmusklen medfører lammelse af denne muskel og også af trapezius. Trapeziusmusklen alene er lammet, når skadens niveau er dybt eller bagved sternocleidomastoideus. Sternocleidomastoideus trækker hovedet mod den ipsilaterale skulder og roterer det. Når den venstre og højre muskel virker sammen, bøjes hovedet på nakken. Trapezius er den vigtigste opspændingsmuskel i skulderbæltet1 og opretholder den scapulohumerale rytme.2 De øverste fibre løfter scapula og roterer den laterale vinkel opad. Den mellemliggende del adducerer og retrakterer scapula, og den inferiore region trykker og roterer scapula nedad. Lammelse af trapezius fører til depression og lateral forskydning af scapula, der klassisk beskrives som winging, hvor scapula falder nedad og væk fra rygsøjlen og den bageste brystvæg. Scapula er destabiliseret af lemmets vægt og trækkes fremad af den ubeskyttede serratus anterior. Dette fører til tab af glenohumeral abduktion, da humerushovedet ikke kan bevæge sig mod glenoidet. Den inferior scapulohumerale vinkel er indsnævret ved aktiv og passiv bevægelse.3 Resultatet er et alvorligt handicap, som regel ledsaget af smerter.

Det er fortsat kontroversielt, hvor vidt trapezius er innerveret af grene af det cervikale plexus og de thorakale spinalnerver, og hvilken funktion alle de nerver, der forsyner denne muskel, har, samt om alle de nerver, der forsyner denne muskel, har. Typisk er den spinale accessoriske nerve blevet beskrevet som en somatisk efferent nerve, hvor de øvre cervikale nerver transporterer nogle motoriske fibre og alle muskelafferenter.4 Bremner-Smith, Unwin og Williams har imidlertid fundet et stort antal små (< 2 μm) ikke-myeliniserede fibre.5 Mange af disse er C-fibre polymodale nociceptorer; andre kan være post-ganglionære sympatiske efferente fibre.

Det blev anført af Williams et al6 , at “Skade på den accessoriske nerve resulterer i en karakteristisk gruppe af symptomer og tegn – reduceret skulderabduktion, hængende skulder og smerte. Reparation af nerven forbedrer symptomerne i de fleste tilfælde. Et godt greb om kirurgisk anatomi burde sammen med brug af en nervestimulator kunne forhindre denne alvorlige komplikation ved kirurgi på halsen.” På trods af disse kommentarer sker der stadig skader på den spinale accessoriske nerve, typisk i forbindelse med operationer på halsen, især lymfeknudebiopsi6,7 , men der synes at være en uacceptabel forsinkelse i diagnosticeringen af denne skade og iværksættelse af behandling6 .

De elementer, der blev evalueret i denne undersøgelse, omfattede skadens årsag, intervallet mellem skade og diagnose, intervallet mellem skade og behandling, smerter og skulderfunktion før og efter operation på den beskadigede nerve samt nervens forløb og funktion.

Patienter og metoder

Vi gennemgik journalerne for alle 111 patienter, der blev henvist til vores institution med læsioner af den spinale accessoriske nerve mellem juni 1984 og oktober 2007. Af disse var ti patienter tidligere blevet inkluderet i undersøgelsen af Williams et al.6 Gruppen omfattede 56 mænd og 55 kvinder, hvis gennemsnitsalder var 37,1 år (2 til 75). 80 var højrehåndede. Der blev indsamlet data vedrørende årsagen til læsionen, den oprindeligt involverede kirurgs disciplin og grad, intervallet til diagnosen af nerveskaden og til henvisning til fortsat behandling, resultaterne af neurofysiologiske undersøgelser, graden af aktive og passive bevægelser af skulderen og skulderbladets position; smerteniveauet og den anvendte medicin, detaljer om den endelige behandling af nerveskaden med dato og fund ved operationen og det postoperative funktionsniveau, bevægelser, smerte og analgesi. For de fleste patienters vedkommende blev dataene indsamlet prospektivt, idet oplysningerne blev indført i journalerne ved patientens første fremmøde. Patienterne blev derefter fulgt prospektivt med indtastning af data, når det var relevant. Ledende kirurger på afdelingen var sammen med forfatterne ansvarlige for den endelige gennemgang. Hvor det var relevant, blev dataene analyseret ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

To systemer blev anvendt til at måle smerte: den perifere nerveskades smertescore8 , som klassificerer smerte som 1 = ingen; 2 = kontrollerbar (daglige aktiviteter mulige, søvn uforstyrret); 3 = alvorlig (arbejde afbrudt, søvn vanskelig, der kræver medicin); 4 = ukontrollabel (søvn forstyrret regelmæssigt, arbejde umuligt); og en visuel analogskala (VAS), som måler smerte på en numerisk skala fra 0 til 10 (hvor 0 = ingen smerte og 10 = værst mulige smerte). Begge systemer viser stærk overensstemmelse med hinanden.8 Skulderfunktionen blev vurderet ved at måle scapulær depression og lateral forskydning både i hvile og i elevation. Den aktive og passive inferior scapulohumerale vinkel mellem humerus’ længdeakse og den laterale grænse af scapula blev også noteret.3 Som resultatmåling blev der anvendt en kategorisk skala for funktion.

Den spinale accessoriske nerve blev udforsket på følgende måde. Nerven blev eksponeret ved at udvide det oprindelige snit eller sår for at vise den forreste side af sternocleidomastoideus. Den transversale cervikale nerve og den større auriculære nerve blev derefter defineret. I de tilfælde, hvor nerven var trukket ind i eller lå dybt inde i musklerne, blev der anvendt en nervestimulator til at identificere grenene til sternocleidomastoideus. Den distale stump af den spinale accessoriske nerve viste sig ofte at være vanskeligere at identificere. Den sad typisk fast på trapezius’ inderside og løb skråt og lodret nedad og forbandt sig med grene fra det cervikale plexus lige over kravebenet. Hvis der var vanskeligheder med identifikationen, blev den nederste del af incisionen forlænget distalt ind i ubeskadigede vævsplaner. Den spinale accessoriske nerve blev derefter lokaliseret ved trapezius, markeret af de tilstødende langsgående kar. Der blev i alle tilfælde anvendt en nervestimulator til at vurdere ledningen gennem læsionen. Den blev anbragt proximalt i forhold til læsionen, og der blev observeret muskelkontraktion. Konduktionen distalt fra læsionen blev vurderet på samme måde. Yderligere intraoperative neurofysiologiske undersøgelser, f.eks. somatosensorisk fremkaldte potentialer, blev ikke rutinemæssigt registreret. Det foretrukne transplantat, når det var nødvendigt, var den mediale kutane nerve i underarmen snarere end en supra-claviculær nerve. Nerveoverførsel, hvor det var indiceret, blev foretaget med en standardteknik ved hjælp af den laterale pectoralnerve.9

Resultater

Karakteristik af skade.

Læsioner hos de 111 patienter var ligeligt fordelt på de to sider. De fleste (n = 89) var iatropatiske læsioner i forbindelse med medicinsk behandling, hvoraf 61 (55%) opstod under lymfeknudebiopsi eller excision for godartede tilstande (Tabel I). I 38 af de iatropatiske tilfælde blev nerven beskadiget af almenkirurger og i yderligere 29 af øre-næse-halslægekirurger. Andre faggrupper var ansvarlige for skader i otte tilfælde, heraf to i almen praksis. Den opererende kirurgs grad var kendt i 56 tilfælde (overlæge i 38 tilfælde, reservelæge i 14 tilfælde, personale i 4 tilfælde).

Diagnosen skade på den spinale accessoriske nerve blev kun stillet af den opererende kirurg i 14 ud af 111 tilfælde, i 59 tilfælde af ortopædkirurgiske kirurger og i 25 tilfælde af neurologer, som patienten var blevet henvist til. Hos de resterende patienter blev diagnosen og henvisningen stillet af andre faggrupper, sædvanligvis praktiserende læger, i ti tilfælde efter opfordring fra patientens advokat. Tiden til diagnosen varierede meget, men var generelt længere i den iatropatiske gruppe. Den gennemsnitlige tid fra skaden til diagnosen af nerveskaden var 384,9 dage (0 til 9163) i den iatropatiske gruppe sammenlignet med 167,5 dage (0 til 881) i ulykkes-/overfaldspatienterne.

Operation på nerven blev ikke anbefalet i 31 tilfælde, enten fordi nerven var i bedring (n = 18), på grund af patientens generelle medicinske tilstand eller alvorlig ardannelse i nakken fra strålebehandling eller sepsis (n = 13).

Smerter.

Smerter ved første fremmøde på vores afdeling var alvorlige hos 65 patienter (63 %) og betydelige hos yderligere 26 (25 %). Hos de fleste var smerterne opstået straks efter den første procedure eller efter en utilsigtet skade på nerven. Smerten blev lindret med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er), opiater, antikonvulsiva eller calcium-ionkanalblokkere hos 89 patienter (80 %), men ingen af midlerne var særligt effektive. De specifikke bestanddele af hver enkelt patients smerte, nemlig de neuropatiske – versus mekaniske elementer, blev ikke evalueret, og de korrelerede heller ikke med tiden til henvisning.

Funktion.

Ved præsentation på vores afdeling viste patienterne de karakteristiske træk af skade på den spinale accessoriske nerve (Fig. 1) med svækkelse af trapezius, nedadgående og lateral forskydning af scapula og forsnævring af den inferior scapulohumerale vinkel (ISHA). I de fleste tilfælde var aktiv og passiv abduktion og ISHA formindsket (gennemsnitlig ISHA: aktiv 46,4° (20° til 100°), passiv 53,6° (20° til 170°); gennemsnitlig abduktion: aktiv 63,5° (20° til 130°), passiv 135,1° (30° til 180°)). Patienter, der blev undersøgt umiddelbart efter enten traumatisk eller iatropatisk skade, viste den typiske stilling af scapula. Reduktion af ISHA syntes også at ske tidligt, selv om korrelationen af dette med tiden til henvisning og endelig behandling ikke blev formelt evalueret. Det var almindeligt, at scapulaen vredes med fremspring af den mediale grænse af scapulaen, og at scapulaen blev trukket lateralt ved hjælp af den uberørte serratus anterior. Hos tre patienter med atletisk fysik var scapulaen hævet. Hos disse patienter var levator scapulae særligt veludviklet (fig. 2). Selv om patienten typisk rapporterede, at den var til stede fra starten, blev svaghed i skulderbæltet og deraf følgende tab af skulderfunktion ofte ikke behandlet, før patienten blev undersøgt af en ortopædkirurg eller neurolog.

Neurofysiologiske undersøgelser.

Resultaterne af neurofysiologiske undersøgelser var ofte misvisende. Præoperative undersøgelser, der tyder på ledning langs nerven (n= 16) og elektromyografiske fund af polyfasi (n = 55) blev rapporteret hos patienter, hvor nerven var transekteret og stumperne helt adskilt.

Fund ved operation.

Hvor nerven blev undersøgt, blev den konsekvent set som én stamme, der udgik fra sternocleidomastoideus ca. 5 mm cefalad til nervus auricularis major (fig. 3, tabel II). Hos to patienter sås en slank stamme, der løb ved siden af hovednerven. Der blev normalt fundet en fin gren, der forlod hovedstammen af den spinale accessoriske nerve inden for 1 cm fra sternocleidomastoideus og gik til den øverste del af trapezius. Når denne var intakt, var funktionstabet mindre alvorligt. En gren fra den cervikale plexus var en konsekvent relation, der passerede til spinal accessoriske nerve lige over kravebenet. Hos 26 patienter blev denne gren stimuleret. Svag muskelsammentrækning blev fremkaldt i kun to med ingen respons i 24, hvilket illustrerer, at motoriske fibre var sjældne i det cervikale bidrag.

De mest opdelte nerver blev transplanteret (tabel II), med en gennemsnitlig afstand på 2,9 cm (1 til 10). Der blev udført ekstern neurolyse alene hos ti patienter, hvor nerven var blevet fanget af en sutur, eller hvor intraoperativ ledning over læsionen blev identificeret ved hjælp af nervestimulatoren. Nerveoverførsel ved hjælp af den laterale pectoralnerve blev udført hos fem patienter, fordi den proximale stump ikke kunne vises sikkert, og derfor var det ikke muligt at reparere eller transplantere nerven.

Smerterespons.

Den tidlige smertelindring var sædvanlig, længe før muskelfunktionen blev genoprettet (fig. 4), men hos tre patienter blev smertelindringen ikke fulgt op af en nyttig genopretning af musklen. Smertelindringen var ikke så tilfredsstillende efter nerveoverførsel som efter reparation eller transplantation af nerver. Mere end halvdelen af de opererede patienter afbrød deres medicinering.

Funktionsgenoprettelse efter suturering eller transplantation af nerven og nerveoverførsel.

I 49 patienter (70%) (tabel III) var den funktionelle genopretning fremragende eller god. Genoprettelsen var ikke relateret til forsinkelsen før reparationen (fig. 5 og 6). Hos ti patienter var hullet 5 cm eller større, og hos syv af disse var resultaterne gode. Fem af de gode resultater var hos patienter, der gennemgik en nervereparation inden for et år. Alle de opererede patienter, der havde et dårligt resultat, var blevet transplanteret.

Diskussion

Bonney10 kommenterede: “Hvis der er et snit over linjen af en hovednerve, og hvis der efter operationen er fuldstændig lammelse (herunder vasomotorisk og sudomotorisk lammelse) i denne nerves udbredelse, er det unødvendigt at spekulere: nerven er blevet skåret over, og der vil ikke ske nogen bedring, medmindre den undersøges og repareres.”

Iatropatisk skade på den spinale accessoriske nerve er fortsat et problem.6,7 Faktisk synes forsinkelsen i forbindelse med diagnose og henvisning til fortsat behandling at være stigende. I rapporten af Williams et al,6 var den gennemsnitlige forsinkelse 11,3 måneder, hvilket er steget til 12,6 måneder i denne undersøgelse. Kun få af de oprindeligt opererende kirurger, overvejende almene eller otorhinolaryngologiske kirurger, anerkendte den deraf følgende læsion af den spinale accessoriske nerve. Vi fandt, at en ortopædkirurg ofte stillede diagnosen, efter at patienten var blevet henvist med en skulderlidelse. Nedgangen i den anatomiske undervisning på de medicinske fakulteter er en faktor11 , og ændringer i den kirurgiske uddannelse er en anden. I 1996 kommenterede Raftery12 , at “kirurgiske færdigheder er bygget på anatomisk viden, hvis undersøgelse og undersøgelse ikke må reduceres til et niveau, hvor det er til skade for behandlingen af patienterne”. Dette råd er relevant for operationer i nakken.

Det ser ud til, at diskontinuitet i plejen også har været en medvirkende faktor. De fleste patienter blev ikke set af den opererende kirurg efter deres indgreb. Det er fortsat uvist, om deres skader fremgik af den lokale revision. Et lignende problem er for nylig blevet fremhævet af Cannon13 vedrørende kvaliteten af elektiv kirurgi i behandlingscentre og fraværet af sammenlignende audit. Manglende erkendelse af komplikationen ved en skade på den spinale accessoriske nerve og gennemførelse af en hurtig passende behandling forlænger varigheden af patientens smerter og forværrer dysfunktion i de øvre lemmer.

Den kliniske diagnose af en skade på den spinale accessoriske nerve er ligetil, med tydelige fysiske tegn og en tidsmæssig sammenhæng mellem operation og skade i nervens område.

I modsætning hertil resulterer en lammelse af serratus anterior i, at skulderbladet translateres medialt og opad. Den mediale grænse af scapula bliver fremtrædende ved fremadrettet fleksion af skulderen. Diagnosen immun plexus brachialis neuropati (neuralgisk amytrofi) bør kun overvejes, når der er en vis forsinkelse mellem operationen og symptomdebut, og når andre muskler er påvirket. Hvis en patient klager over de typiske symptomer på en læsion af den spinale accessoriske nerve i den umiddelbare postoperative periode, er det sandsynligt, at nerven er blevet skåret over.

I vores undersøgelse havde den spinale accessoriske nerve et konstant forløb, hvilket letter genkendelsen og bør forhindre skade. De skridt, der er nødvendige for en sikker identifikation af nerven, er at definere sternocleido-mastoidens bageste grænse ved spidsen af den bageste trekant og at identificere de transversale cervikale og større auriculære nerver, hvor de snor sig om sternocleido-mastoidens bageste kant. Den spinale accessoriske nerve ligger 5 mm til 10 mm cephalad for den store auriculærnerve. En nervestimulator er afgørende for identifikationen. Ledning til muskelfibre i trapezius gennem den konstante gren fra C3 og C4 var sjælden.

Neurophysiologiske undersøgelser var undertiden upålidelige, hvilket kan skyldes vanskelighederne ved elektromyografi i den tynde atrofiske muskel, hvor motoriske potentialer fra tilstødende normale muskler kan påvises.

Den smerte, der er forbundet med en læsion af den spinale accessoriske nerve, er hurtigt indsættende og ofte kraftig, hvilket tyder på en neuropatisk oprindelse. Mekaniske smerter i en sådan situation har tendens til at være gradvist indsættende og lindres ved støtte af lemmet og morfinbaseret analgesi. Den tidlige smertelindring efter reparation eller transplantation af en nerve, længe før muskelgenoprettelse indtræder, taler for en neuropatisk oprindelse. I forsømte tilfælde kan smerten også være forårsaget af sekundær afklemning af den suprascapulære nerve, glenohumeral capsulitis og/eller af træk på halshvirvelsøjlen og plexus brachialis. Disse mekanismer kan være medvirkende til en række af de dårlige og rimelige resultater.

Nervens evne til at regenerere efter forsinket reparation er overraskende, med gode resultater efter reparation så længe som tre og et halvt år efter skaden. Den kritiske tidsgrænse for forsinkelse forud for reparation af den skadede spinale accessoriske nerve er ukendt, men reparation, enten ved transplantation eller nerveoverførsel, giver en endelig behandling af smerter14 og mulighed for en god eller fremragende funktionel genopretning. Smertelindringen var mindre effektiv hos det lille antal patienter, der havde brug for nerveoverførsel i stedet for reparation eller transplantation. Det er blevet anerkendt, at nerveoverførsel kun bør foretages, når reparation eller transplantation ikke kan udføres.9 Patienterne fandt typisk en tidlig smertelindring tilfredsstillende, og den senere tilbagevenden til selv begrænset funktion var gavnlig. Muskeloverførsler som reaktion på en skade på den spinale accessoriske nerve har vist sig at forbedre funktionen.15,16 Da der imidlertid kan opnås gode resultater med hensyn til smertelindring og funktion i skulderbæltet ved hjælp af nervetransplantation eller -overførsel, selv tre og et halvt år efter at nerven er blevet krænket, overvejer denne enhed ikke længere muskeloverførsler.17,18

Sammenfattende er anatomien af den spinale accessoriske nerve i nakkens bageste trekant konstant, og identifikation af nerven ved hjælp af en stimulator er fortsat afgørende, når der foretages enhver operation i denne region, uanset hvor lille den end måtte være. Det typiske interval mellem skade og diagnosticering og behandling af skade på denne nerve er mange måneder. Man bør have mistanke om skade, hvis en patient efter operationen præsenterer sig med neuropatiske smerter, karakteristisk forskydning af skulderbladet og begrænset skulderfunktion. Udforskning, med eller uden reparation af nerven, på trods af en længere forsinkelse, maksimerer chancen for smertelindring og genoprettelse af funktionen.

Forfatterne er taknemmelige over for de øvrige kirurger i Peripheral Nerve Injury Unit, hvis patienter er inkluderet i undersøgelsen.

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet for denne artikel.