US Pharm. 2011;36(5):28-34.
En af de mest frygtede sports- og arbejdsskader er en rift af det forreste korsbånd (ACL), som har afsluttet eller afsporet karrieren for adskillige højt profilerede atleter. Et revet korsbånd er meget smertefuldt og kan invaliderer en person i flere måneder og måske for livet, selv om det for nogle er muligt at komme sig. I sin bog beskriver den professionelle fodboldspiller Drew Brees, at han “sprængte” sit knæ som high school-quarterback i 1995.1 Efter en knæ-rekonstruktionsoperation og genoptræning fortsatte han dog med at spille for Purdue University og senere New Orleans Saints, som vandt Super Bowl XLIV i 2010. Andre højt profilerede atleter, der har fået en korsbåndstrækning, er bl.a. fodboldquarterback Tom Brady, golfspilleren Tiger Woods og fodboldspilleren Frankie Hejduk.2
En korsbåndstrækning er en af de mest almindelige sportsrelaterede skader, og dens genoptræningsforløb kan vare 6 til 9 måneder.3 Korsbåndstrækninger kan også forekomme under grov leg, bilkollisioner, fald og arbejdsrelaterede skader. Ca. 80 % af de idrætsrelaterede korsbåndstrækninger er skader uden kontakt.2 Oftest opstår korsbåndstrækninger, når en atlet drejer eller lander fra et spring. Knæet “giver sig” under idrætsudøveren, når korsbåndet er revet over. Ud over korsbåndet kan andre ledbånd og meniskbrusken også blive beskadiget.
Med større vægt på atleter, der laver spektakulære bevægelser og blændende spil, lægges der større pres på muskler og led, hvilket muligvis overskrider de menneskelige begrænsninger. I 2003 var der ca. 20 millioner besøg på lægepraksis på grund af knæskader.3,4 En sådan skade er den mest almindelige årsag til at besøge en ortopædkirurg. Intet andet led i menneskekroppen er så stort eller så vigtigt for en smidig, kraftfuld og elegant bevægelse som knæet. Ved hvert løbeskridt eller hver landing fra et spring absorberer og fordeler idrætsudøverens knæ kræfter svarende til otte til ti gange kroppens vægt.5 Det snor sig, når det drejer sig, så foden kan pege i én retning og bagkroppen i en anden. Knæet er et vægtbærende led, der retter sig ud, bøjer, vrider sig og roterer. Alle disse bevægelser øger ens risiko for akutte eller kroniske knæskader.5-7
Det er kendt, at kvindelige atleter har en højere risiko for at beskadige deres korsbånd, når de deltager i konkurrencesport.5 I takt med at flere og flere kvinder dyrker sport, er forekomsten af korsbåndsskader stigende. Raterne af korsbåndsskader er ca. otte gange så hyppige hos kvinder som hos mænd.7 Desværre er det uklart, hvorfor kvinder er mere modtagelige for korsbåndsskader. Nogle teorier omfatter8-10:
- Anatomiske forskelle: Disse omfatter bækkenbredde, Q-vinkel, ACL’s størrelse og størrelsen af den intercondylære notch (hvor ACL krydser knæleddet).
- Hormonelle forskelle: ACL har hormonelle receptorer for østrogen og progesteron, og det antages, at svingende hormonkoncentrationer kan spille en rolle ved ACL-skader, især i forskellige faser af menstruationscyklussen.
- Biomekaniske forskelle: Stabilitet i knæet er afhængig af statiske stabilisatorer (dvs. ACL og andre større knæledbånd) og dynamiske stabilisatorer (dvs. muskler og sener), der omgiver knæleddet. Nogle mennesker mener, at kvinder lander anderledes, når de hopper, muligvis på grund af visse fysiske aktiviteter, da de var unge. Man ved nu, at kvinder har forskellige biomekaniske bevægelser i knæleddet, når de svinger, hopper og lander – aktiviteter, som ofte fører til en korsbåndsskade.
Knæets anatomi
Knæet udfører flere opgaver perfekt, fordi der lige under huden ligger et gitterværk af ledbånd og sener, der holder flere muskler og knogler sammen. Knæet består af tre knogler: den nederste ende af lårbenet (femur), den nederste ende af skinnebenet (tibia) og knæskallen (patella). Ledbrusk er en type glat, hårdt, knoglelignende, fleksibelt, hvidt bindevæv, der dækker skinnebens- og lårbenets overfladender for at mindske friktionen og gøre det muligt for knoglerne at bevæge sig let mod hinanden. En anden vigtig struktur i knæet – menisken – er en blød, hård, gummiagtig, halvmåneformet kile, der ligner en støddæmper mellem lårbenet og skinnebenet. Menisken er med til at fordele kroppens vægt på tværs af knæleddet, smøre og beskytte ledbrusken mod slitage, stabilisere knæet, når man glider og drejer, og begrænse ekstrem bøjning og strækning af knæet. Der findes to typer menisk: den laterale menisk, som glider fremad og bagud, og den mediale menisk, som hjælper ACL og det mediale kollaterale ligament (MCL) med at stabilisere knæet og absorberer op til 50 % af den belastning, der påføres knæets inderside.5-7
Lige bag knæskallen findes fire vigtige ledbånd, der forbinder lårbenet og skinnebenet: 1) MCL, som løber langs indersiden af knæleddet og giver stabilitet til den mediale (indre) del af knæet; 2) det laterale kollateralligament (LCL), som løber langs ydersiden af knæleddet og giver stabilitet til den laterale (ydre) del af knæet; 3) ACL, som sidder i midten af knæet og begrænser rotation og fremadrettede benbevægelser; og 4) det posteriore korsbånd (PCL), som sidder i midten af knæet og begrænser bagudrettede benbevægelser.5-7
Knæledsskader
Knæsmerter skyldes almindeligvis, at man forsøger at gøre “for meget for tidligt”, når man ikke har trænet i længere tid – især aktiviteter med høj belastning; f.eks. aerobic, rask gang, løb eller spring på hårdt underlag eller ujævnt underlag og overdreven løb op og ned ad trapper. Når muskler og sener belastes bare en smule mere end de kan, kan der opstå mikroskopiske revner. Disse revner skal have en chance for at hele, inden de udsættes for samme eller kraftig aktivitet for at undgå overbelastningsskader.5-7
Ligament Tear Injuries: Disse er almindelige skader blandt aktive personer og idrætsudøvere. Af de fire store ledbånd, der findes i knæet, er ACL og MCL de hyppigste skader i forbindelse med sport og/eller fysiske belastningsskader. PCL- og LCL-lidbåndsskader forekommer sjældnere. Generelt er et vrid i knæet eller et fald ofte årsag til overrivning af ledbånd. Personer med høj risiko er personer, der deltager i sportsgrene, som omfatter løb, spring, pludselige stop eller pludselige retningsskift, såsom fodbold, basketball, volleyball, tennis og baseball, samt kontaktsport som fodbold, brydning og hockey.5-7
ACL-skade – “Blowing Out Your Knee”: Skader på ACL er ofte sportsrelaterede. Et revet, strakt eller ødelagt korsbånd kan dog også være forårsaget af gentagne fysiske belastninger, f.eks. overdreven drejning eller vridning af knæet. Korsbåndsskader forårsager generelt hævelse, stivhed og smerter. Ofte kan man høre en “poppende” lyd på det tidspunkt, hvor skaden opstår. Denne skade kan opstå som følge af hurtige retningsskift, pludselig nedbremsning under løb og kraftig landing fra et spring, hvilket kan forårsage brud på korsbåndet. Mandlige og kvindelige idrætsudøvere, der dyrker skiløb eller basketball, eller som går med klamper, f.eks. fodboldspillere, er meget modtagelige for korsbåndsskader.5-7
Når korsbåndet er revet over, og det karakteristiske høje “pop” høres, følger intense smerter, og inden for en time opstår der hævelse. Moderat til alvorlig smerte er meget almindelig. I begyndelsen er smerten skarp og bliver derefter mere af en smerte eller en dunkende fornemmelse, efterhånden som knæet svulmer op. Da ACL er den vigtigste stabilisator i knæet, vil en skade på det medføre, at knæet giver efter eller bukker, når en person forsøger at gå eller ændre retning. En almindelig test af en formodet ACL-rivning er at bøje knæet og se, om ledbåndet kan forhindre skinnebenet i at bevæge sig fremad på lårbenet.5-7
MCL-skade: Skader på MCL forårsages normalt af et kraftigt, direkte slag på ydersiden af knæet. Disse typer skader forekommer ofte ved kontaktsport (f.eks. fodbold, fodbold) og ved skiløb.5-7
PCL-skade: Disse skader kan opstå, når en atlet får et hårdt slag på forsiden af knæet eller laver et simpelt fejltrin på spillepladsen. 5-7
Overblik over smerte
Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der er forbundet med en faktisk eller potentiel vævsskade.11 Det perifere nervesystem og centralnervesystemet (CNS) udgør et integreret system, der giver en vej til smerteoverførsel. Transduktion er den betegnelse, der anvendes til at beskrive de fænomener, der er forbundet med initieringen af smertesignalet. Smertereceptorer findes på de perifere endeplader af afferente neuroner. Fornemmelsen af perifer smerte begynder i afferente (leder nerveimpulser fra periferien til hjernen) neuroner kaldet nociceptorer.12 Der findes to typer af disse neuroner, og de kan stimuleres af mekaniske, termiske, hormonelle, kemiske og serotonin-stimuli. Deltafibre transmitterer hurtigt transporterende, myelinerede stimuli og mærker skarp, stikkende, skærende eller klemmer. C-fibre transmitterer langsomme, ikke-myeliniserede stimuli og mærker matte, brændende eller smertende smerter. Af de fem opiatreceptorer aktiveres kun tre af dem med narkotiske smertestillende midler: Mu-aktivering resulterer i supraspinal analgesi, respiratorisk og fysisk depression, eufori, sedation, reduceret gastrisk motilitet og miosis; kappa-aktivering resulterer i spinal analgesi og mindre respiratorisk depression, miosis, sedation og gastrisk motilitet end mu; og delta-aktivering resulterer i analgesi, dysphori og hallucinationer.12
Behandling af knæskader og smertebehandling
Behandlingsregimer for knæskader skal individualiseres til typen og sværhedsgraden af skaden og omfatter ofte en kombination af forskellige behandlingsmetoder, herunder kulde- og varmebehandling (TABEL 1 og 2). Typiske behandlingsregimer for knæskader omfatter ofte RICE-metoden (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABEL 1).13 RICE er en effektiv måde at behandle akutte knæskader på. Denne metode er første linje i behandlingen og bør iværksættes inden for de første 72 timer efter skaden eller ved forekomst af ømme muskler, ledsmerter eller hævelse.
Behandlingsmuligheder ved hjælp af oral medicinering: Farmakologisk behandling af akutte smerter omfatter nonopioid- og opioidmedicin.14 Nonopioidmedicin omfatter nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er), der fås på recept og uden recept
(TABEL 3). NSAID’er giver smertelindring ved hæmning af cyclooxygenase (COX-1 og COX-2), som katalyserer produktionen af proinflammatoriske prostaglandiner fra arachidonsyre. Prostaglandiner medierer inflammation og øger smertefornemmelser og hævelse gennem inflammatoriske mekanismer.15 Opioidmedicin efterligner endorfinernes virkning ved primært at interagere med mu-opioidreceptorer, men også med kappa- og delta-receptorer i hjernen, og opioidreceptorer i opstigende baner kan virke hæmmende på nociceptive signaler.12
Orthopædisk lægeevaluering og ACL-rekonstruktionskirurgi: ACL-rekonstruktionskirurgi er standardbehandlingen for voksne og nogle unge, aktive personer, der pådrager sig en ACL-ruptur. Men hvad sker der, når den pågældende person er et barn? Skal ACL-operationen udskydes, indtil barnet er ældre, eller skal ACL-rekonstruktionen udføres før skeletmodning? Bekymringen ved at udføre ACL-operation hos børn er risikoen for at forårsage en vækstforstyrrelse. Problemer med vækstpladen som følge af ACL-kirurgi kan potentielt føre til tidlig lukning af vækstpladen eller tilpasningsdeformiteter.3,4
Rehabiliteringsbehandling: For at udbedre ACL-skader hos en aktiv atlet er det ofte nødvendigt med en ACL-rekonstruktionsoperation og en langvarig genoptræningsperiode på 6 til 9 måneder (f.eks. fysioterapi og/eller ergoterapi efter operationen).3
Hvad kan man gøre for at forebygge ACL-skader?
Den bedste måde at reducere risikoen for ACL-skader på er ved hjælp af neuromuskulære træningsprogrammer, inden man deltager i sportsaktiviteter. Neuromuskulær træning er processen med at lære din krop bedre biomekaniske bevægelser og forbedret kontrol af dynamiske stabilisatorer. Neuromuskulære programmer er blevet udviklet med henblik på at afhjælpe mangler i knæets dynamiske stabilisering. Der er blevet udformet adskillige programmer, hvoraf de fleste omfatter udstrækning, plyometri og styrkelse. Disse programmer lærer atleten at lande fra en springposition, at dreje fra side til side og at bevæge knæet uden at lægge så stor kraft på korsbåndsknoglen.
Et af disse programmer er PEP-programmet, der er udviklet på Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 PEP i programmets titel står for prevent injury; enhance performance. Programmets bestanddele omfatter:
– Opvarmning: Opvarmning af musklerne og nedkøling reducerer i høj grad risikoen for skader. Bevægelserne omfatter jogging fra linje til linje, shuttle-løb og baglæns løb.
– Udstrækning af musklerne (læg, quadriceps, hamstring og inderlår): Stræk aldrig kolde muskler.
– Stræk hoftebøjere:
– Forlæng hoftebøjere: Stræk hoftebøjere på forsiden af låret.
– Styrketræning: Forøg benstyrken ved at lave walking lunges, russiske hamstring-øvelser og løft af en enkelt tå.
– Plyometri: Hjælp til at opbygge kraft, styrke og hurtighed ved f.eks. at lave laterale hop over kegler, hop fremad/bagud over kegler, hop med et enkelt ben over kegler, vertikale hop med headers og saksespring.
– Agilitet:
– Alternative øvelser (opvarmning og nedkøling):: Skytteløb med fremad/baglæns løb, diagonale løb og springende løb: Bridging med vekslende hoftebøjning, mavebøjninger, enkelt og dobbelt knæ til brystet (på ryggen), piriformistrækker med figur fire og siddende butterflystrækninger.
Efter en knæskade eller operation kan smertebehandling omfatte receptpligtig ikke-narkotisk (TABEL 3, niveau 1) eller narkotisk (TABEL 3, niveau 2 eller 3) medicin. Afhængigt af kirurgen og graden af knæskade/reparation kan han eller hun, ud over RICE-skemaet, i første omgang ordinere narkotisk medicin til at kontrollere alvorlige smerter på kort sigt og derefter skifte til ikke-narkotisk medicin til langvarig smertebehandling. Kold/is- og varmebehandling synes at være det vigtigste middel til behandling af led- og muskelsmerter. NSAID-præparater hjælper med at lindre betændelse og dermed løse det problem, der forårsager hævelse og smerte. Narkotika derimod lindrer smerten meget godt, men mindsker ikke det problem, der forårsager smerten, men dækker snarere over de smertefulde symptomer.
Patienter, der får ordineret narkotiske midler, kan være bekymrede for afhængighed. Desværre er nogle patienter så bange for narkotisk smertestillende medicin, at de måske ikke tager medicinen og måske ikke er i stand til at udføre deres egentlige genoptræning. Narkotisk medicin er bedst egnet til kortvarig kontrol af akutte smerter (umiddelbart efter en skade eller operation). Der kan opstå afhængighed af narkotiske midler ved længerevarende brug, og når patienterne tager medicin for virkningerne snarere end for smertelindringens skyld. Patienter med et misbrug af stoffer i fortiden kan kræve omhyggelig overvågning af problemer med overholdelse af reglerne. De kan præsentere sig med forskellige grunde til at få tidlige, uhensigtsmæssige opfyldninger på en tidligere udfyldt recept på narkotiske midler eller forsøge at udfylde en anden ny recept på narkotiske smertestillende midler fra en anden læge. Forhåbentlig vil disse oplysninger hjælpe farmaceuterne med effektivt at hjælpe patienterne med at undgå misbrug eller afhængighed af lægemidler og med bedre at håndtere patienter, der ikke overholder reglerne (dvs. dem, der tager for meget og for ofte), før de bliver afhængige.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger: Unleashing the Hidden Power of Adversity. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. What you need to know about ACL tears. About.com Guide. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Besøgt 13. april 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Rehabilitering efter autograft af patellasenen efter rekonstruktion af det forreste korsbånd. Techniques Orthop. 2005;20;20:439-451.
4. Almindelige knæskader. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Tilgået den 13. april 2011.
5. Reynolds G. The complete guide to your knee (Den komplette guide til dit knæ). Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Klinisk grundbog i reumatologi. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL-skader hos kvinder: hvorfor kønsforskellen, og hvordan kan vi mindske den? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Tilgået den 7. april 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Virkningen af neuromuskulær træning på forekomsten af knæskader hos kvindelige atleter: en prospektiv undersøgelse. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Part III: Pain terms, current list with definitions and notes on use. In: Klassifikation af kroniske smerter. 2. udgave. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Besøgt den 23. juni 2010.
12. Vanderah TW. Patofysiologi af smerte. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Selvpleje af selvbegrænsede smerter. In: Albrant DH, ed. The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. American Pain Foundation. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; revideret 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Besøgt den 22. februar 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Udviklingen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er): cyclooxygenase (COX)-hæmning og mere end det. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Fakta om og sammenligninger af lægemidler. St. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Verdenssundhedsorganisationen. Smertelindring ved kræft, med en guide til opioidtilgængelighed. 2nd ed. Genève, Schweiz: World Health Organization; 1996.