Formål og formål: At undersøge hospitalssygeplejerskers involvering i identifikation og rapportering af medicineringsfejl i Tyrkiet.
Baggrund: Medicinsikkerhed er en international prioritet, og identifikation og rapportering af medicineringsfejl er afgørende for patientsikkerheden.
Design: Der blev anvendt et beskrivende undersøgelsesdesign i overensstemmelse med STROBE-retningslinjerne.
Metoder: Deltagerne var 135 sygeplejersker, der var ansat på et universitetshospital i Tyrkiet. Undersøgelsesinstrumentet omfattede 18 prøvetilfælde, og respondenterne identificerede, om der var blevet begået fejl, og hvordan de skulle rapporteres. Deskriptiv statistik blev analyseret ved hjælp af chi-square- og Fisher’s exact-test.
Resultater: Prøvetilfældet “Patienten fik 10 mg morfin sulfat i stedet for 1,0 mg morfin sulfat” blev defineret som en medicineringsfejl af 97 % af respondenterne, mens prøvetilfældet “udeladelse af oral/IV-antibiotika på grund af behovet for at tage patienten ud til røntgenundersøgelse i 3 timer” kun blev defineret som en medicineringsfejl af 32,1 %. Det blev konstateret, at otte prøvetilfælde (udeladelse af antibiotika, fortynding af norodol-dråber med saltvand, præprandiel aspirinindgift, indsprøjtning af clexan før koloskopi, indgift af et analgetikum efter sygeplejerskens skøn, udlevering af ufortyndet morfin, tilberedning af dobutamin i stedet for dopamin og intravenøs indgift af enteral ernæring) blev vurderet som fejl og indberettet, selv om der var betydelige statistiske forskelle mellem identifikationen og indberetningen af disse fejl.
Konklusion: Sygeplejersker er i stand til at identificere medicineringsfejl, men er tilbageholdende med at rapportere dem. Frygt for konsekvenserne var den vigtigste begrundelse for ikke at indberette medicineringsfejl. Når fejl rapporteres, er det sandsynligvis til læger.
Relevans for klinisk praksis: Udviklingen af en fælles vedtaget definition af en medicineringsfejl sammen med klare og solide rapporteringsmekanismer ville være et positivt skridt i retning af at øge patientsikkerheden. Personale, der indberetter medicineringsfejl, bør støttes, ikke straffes, og de oplysninger, der gives, bør anvendes til at forbedre systemet.