Tilgodese behovene hos teenagere med kontinensproblemer.

Frekvens

The International Continence Society definerer urininkontinens som “klager over ufrivilligt urinlækage” (Abrams et al, 2002). Der synes ikke at være internationalt anerkendte definitioner for fækal inkontinens. En undersøgelse af raske unge viste, at 3 % af de 15-16-årige havde regelmæssig tissefornemmelse om dagen. Natlig enuresis er rapporteret hos 1,1 % af den samme aldersgruppe. Nogle af dem, der rapporterede problemer i denne alder, havde ingen symptomer i 11-12 års alderen (Swithinbank et al., 1998). Der findes kun få data om tilsmudsning i denne aldersgruppe, men der er registreret en prævalens på 1,2 % hos piger og 0,3 % hos drenge i alderen 10-12 år (Bonner, 2001). En longitudinal undersøgelse af børn med forstoppelse viste, at en tredjedel af de børn, der blev fulgt op efter puberteten, fortsat havde tilstanden (Ruk Van Ginkel et al, 2003). Dette tyder på, at en række teenagere vil have problemer med tarmhåndtering, med eller uden tilsmudsning.

Virkninger

Teenagere med natlig enuresis er ofte tilbageholdende med at søge råd (Lukeman, 2003), og de, der ikke er blevet behandlet uden held i barndommen, kan tro, at der ikke er anden hjælp at hente. Familiens holdninger kan bekræfte dette. Nedsat selvtillid kan påvirke motivationen, og forlegenhed kan i høj grad begrænse det sociale liv. Dette påvirker især ældre teenagere, der planlægger at flytte hjemmefra eller påbegynde et seksuelt forhold.

Våd- eller snavsningsulykker i løbet af dagen kan være meget stressende. Teenagere føler sig sårbare over for drillerier eller mobning og kan forsøge at skjule problemet. Angsten kan stige, når toiletfaciliteterne i skolen er dårlige. Depressioner og selvmordsadfærd kan være forbundet med viktimisering og mobning (BMA, 2003), og det antydes, at teenagere med kontinensproblemer kan være i højere risiko for følelsesmæssige og mentale sundhedsproblemer.

Tidligere identificerede tilstande, der påvirker kontinens i ungdomsårene

Nogle unge mennesker kommer ind i ungdomsårene med en kendt tilstand, der påvirker kontinensen. Specialiseret behandling og multiprofessionel vurdering har til formål at sikre, at de støttes i skolen. En erklæring om særlige uddannelsesmæssige behov og løbende plejeplaner bør hjælpe disse teenagere med at håndtere deres inkontinens uafhængigt.

Opfordre adgang til tjenester

Det første skridt for teenagere er at indse, at der er fagfolk til rådighed, som kan tilbyde fortrolig hjælp. Teenagetidsskrifter henvender sig allerede til denne aldersgruppe for at tilskynde dem til at søge råd. Skolesygeplejersker kan give information anonymt på drop-in-klinikker eller informationstjenester for unge. Unge ønsker klinikker, der er følsomme og lydhøre over for deres behov (Richardson- Todd, 2003). De bliver dog ofte behandlet i børnemiljøer, selv om deres behov er anderledes (BMA, 2003). Hvis der ikke findes klinikker udelukkende for ældre teenagere, bør de ses i slutningen af en eftermiddagsklinik for enuresis. Dette gør det muligt for dem at undgå at skulle forklare deres fravær fra skole eller arbejde.

Afhængigt af den unges alder og situation kan en forælder eller omsorgsperson måske ikke være involveret, men hun eller han kan ønske at medbringe en ven til støtte. Under ethvert klinikbesøg er der behov for professionel vurdering med hensyn til spørgsmål om indhentning af informeret samtykke og beskyttelse af børn.

Vurdering og behandling

En fuldstændig medicinsk vurdering anbefales, når en ung person oplever natlig enuresis (natlig tisseaktivitet), diurnel enuresis (tisseaktivitet om dagen) eller jordslåning. Dette kan identificere sundhedsproblemer som f.eks. urininfektion og forstoppelse. Det vil også udelukke sjældnere neurologiske tilstande, som f.eks. sacral cord tethering, der meget lejlighedsvis forekommer i ungdomsårene. De fleste medfødte abnormiteter i urinvejene eller tarmene vil være blevet diagnosticeret i en tidligere alder (boks 1).

Natlig enuresis

Der er to former for natlig enuresis: primær natlig enuresis, hvis den unge aldrig har været tør; sekundær natlig enuresis, hvis problemet er opstået efter mere end 12 måneder med tørhed. Stressende livshændelser kan være en faktor, især i forbindelse med sekundær enuresis. For at kunne tilbyde den mest hensigtsmæssige behandlingsstrategi er vurderingen baseret på de tre hovedårsager til sengevædning, der er kendt som “de tre systemer” (Butler og Holland, 2000):

– Manglende evne til at vågne med fornemmelsen af en fuld blære;

– Lavt natligt vasopressinniveau (antidiuretisk hormon, der nedsætter urinproduktionen), hvilket resulterer i en natlig urinproduktion, der overstiger blærens kapacitet;

– Blærekontraktioner i fyldningsfasen, hvilket kan resultere i vandladning, før blæren er fuld (Butler og Holland, 2000).

Behandling

Behandlinger for natlig enuresis omfatter:

– Alarmer til at fremkalde vækkelse fra søvnen;

– Desmopressin, et lægemiddel, der efterligner virkningen af hormonet argininin vasopressin;

– Oxybutynin, et antikolinergisk lægemiddel, der reducerer blærekontraktioner.

Det er vigtigt at rådgive den unge om, at:

– Væskeindtag bør ikke begrænses (6 til 8 vandbaserede drikkevarer anbefales dagligt);

– Drikkevarer som kaffe og alkohol kan øge urinproduktionen (vanddrivende virkning);

– Behandlinger, der tidligere har slået fejl, kan være vellykkede på et senere tidspunkt.

Behandling af sengevædning kan være en udfordring med lav compliance (Nappo et al., 2002), og fagfolk bør tilpasse ressourcer og vurderingsredskaber til den enkelte person. For eksempel kan fremskridtsdiagrammer være mere acceptable for denne aldersgruppe, hvis de oprettes af klienten på en computer eller lægges i en dagbog og betragtes som “personlig forskning”. Dette bevæger sig væk fra de stjernediagrammer, der anvendes til yngre aldersgrupper.

Diurnel enuresis

– Almindelige fysiske årsager til diurnel enuresis hos teenagere er:

– Overaktivt blæresyndrom, der resulterer i trang, normalt med hyppighed og med eller uden inkontinens (Abrams, 2002). Hos børn kan urinvejsinfektion være en associeret faktor;

– Dysfunktionel vandladning forbundet med en afbrudt strøm og ufuldstændig tømning af blæren, hvilket resulterer i en restmængde urin;

– Stressurininkontinens – ufrivillig urinlækage ved anstrengelse eller anstrengelse eller ved nysen eller hoste;

– “Giggle micturition” – når urinen begynder at løbe ud under latter, og blæren tømmes helt.

Undersøgelser og vurdering bør omfatte:

– En fyldestgørende anamnese, herunder en baseline-frekvens/volumentabel (registrering af væskeindtag/urinproduktion over flere dage);

– Undersøgelse (abdominal, rygsøjle og neurologisk);

– Urinanalyse;

– Post-void blærescanning kan arrangeres, hvis der er bekymring for et restvolumen af urin i blæren;

– Ultralydsscanning af urinvejene kan tilrådes;

– Urodynamiske undersøgelser (cystometri) kan være nyttige i mere komplekse tilfælde efter henvisning til en specialist.

Rådgivning og eventuel behandling

– Behandl en eventuel urinvejsinfektion eller forstoppelse;

– Tilskynd til seks til otte vandbaserede drikkevarer om dagen. Forsigtighed er nødvendig med drikkevarer, der har en diuretisk virkning (kaffe, sodavand og alkohol);

– Foreslå en tidsbestemt toiletrutine;

– Diskuter eventuelle problemer med at bruge skoletoiletter;

– Opmuntre til at tømme toiletter uden hastværk. Pigerne skal sidde med fødderne støttet og lidt spredt og opretholde en jævn strøm. Drenge kan opfordres til at sigte efter et mål på toilettet;

– Sørg for, at blæren tømmes. Den unge bør vende tilbage til toilettet kort tid efter vandladningen for at kontrollere, at blæren er tømt;

– Undervis i bevidsthed om bækkenbunden og øvelser. Bekkenbundsbevidsthed kan indgå i seksualundervisningsprogrammer i skolen;

– Anticholinergika, såsom oxybutynin, kan anvendes til behandling af symptomer såsom trang og hyppighed;

– Opmuntre til god hygiejne.

Smudsning

Konstipation med fækal overløb er en almindelig årsag til smudsdannelse. Når der er tale om fækal impaktion, vil det være nødvendigt med medicin for at rense tarmen.

En rutine med regelmæssig toiletbesøg efter måltider, med en vedligeholdelsesdosis af afføringsmidler og tilstrækkelig væske og kost kan være nødvendig i et stykke tid, mens tarmen genvinder sin tonus. Motion og mavemassage kan også hjælpe.

Ældre børn med langvarig eller sekundær fækal tilsmudsning bør henvises til Child and Adolescent Mental Health Team for at identificere underliggende følelsesmæssige eller adfærdsmæssige problemer.

Konklusion

Skolesygeplejersker og sundhedsplejersker har en vigtig rolle i at identificere og støtte denne ofte forsømte gruppe. Der skal stadig gøres meget for at forbedre antallet og kvaliteten af behandlingstilbud, og ERIC tager fat på dette på regeringsniveau samt gennem sine nationale kampagner.

Kampagnen “Vand er fedt i skolen” er allerede ved at forbedre adgangen til og kvaliteten af vandforsyningen for skoleeleverne. ‘Bog Standard’, en kampagne for bedre toiletter i skoler, vil snart blive lanceret.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) tilbyder:

En interaktiv hjemmeside www.eric.org.uk og en ny hjemmeside for teenagere www.trusteric.org

En telefonisk hjælpelinje mandag-fredag kl. 10-16 01179 603060.

Publikationer til teenagere “Growing up and coping with bedwetting” og “Don’t laugh’ until you read this” (BMA Commended 2003) kan fås gratis ved at sende en frankeret kuvert til ERIC (se nedenfor). ERIC udarbejder også retningslinjer for minimumsstandarder for praksis og uddannelse af sundhedspersonale og produkter som f.eks. alarmer og sengebeskyttelsesprodukter.

Det kvartalsvise tidsskrift “ERIC Says” kan fås ved abonnement