En teenagepige, der døde af et hjertestop forårsaget af forstoppelse efter otte uger uden afføring, blev svigtet af syv forskellige myndigheder før sin død.
Den tragiske Emily Titterington, 16, havde en fobi for at gå på toilettet og var kendt for at afstå fra at passere afføring i op til to måneder.
Hendes undersøgelse i sidste måned hørte, hvordan hun havde gået længere end nogensinde før uden at lette sig selv, da hun kollapsede i sit hjem i St Austell, Cornwall, i februar 2013.
En obduktion afslørede, at Emily havde en “massiv udvidelse af hendes tyktarm” forårsaget af en ophobning af afføring, som havde komprimeret hendes brysthule og forskubbet hendes organer.
Men en alvorlig gennemgang af hendes død afslørede, at fagfolk undlod at handle, fordi de troede, at Emilys forældre havde “opdigtet” eller “fremkaldt” hendes sygdom.
Ingen blev gjort for at hjælpe teenagerens tilstand på trods af, at syv agenturer var involveret med hende i de tre år, før hun kollapsede.
Hendes forældre følte, at eksperterne ikke forstod hendes problemer, sagde gennemgangen, mens agenturer i hele landet opfordres til at lære af sagen.
Det beskyldte eksperterne for ikke at lytte ordentligt til Emily, hvilket betød, at “barnets stemme ikke blev hørt eller var tilgængelig”, og at ingen fagfolk vidste, hvad Emily selv “mente ville hjælpe hende mest i livet”.
Emily, der blev hjemmeundervist, boede i et landligt område med sine forældre i en “fast, uudfordret familiedynamik”, der var “vanskelig” at arbejde med, ifølge undersøgelsen.
Forsanden for Cornwall’s Safeguarding Children Board (SCB), John Clements, sagde: “Hypotesen er, at moderen havde sine egne følelsesmæssige vanskeligheder, og som følge heraf forårsagede det forhold, der eksisterede med hendes datter, en række forhold hos hendes datter.
“Der er ingen antydning af, at dette var forsætligt, og vi forstår ikke rigtig alle omstændighederne”.
Emily blev set af en række læger i tiden op til sin død, men havde nægtet at tage på hospitalet.
Den alvorlige gennemgang af sagen viste, at der var mangel på kontinuitet i hele sundhedssystemet og “ingen klar klinisk leder til at gribe fat i hendes kroniske helbredsproblem”.
Mr Clements sagde, at der var blevet fremsat en række anbefalinger, herunder at arbejde for at sikre, at et sårbart barns stemme bliver hørt.
“Det sidste, vi nogensinde ønsker, er, at noget som dette skal ske igen,” sagde han.
Under Emilys undersøgelse i Truro beskrev indenrigsministeriets patolog Dr. Amanda Jeffery resultaterne som “som intet, jeg nogensinde har set før.”
I slutningen af den tre dage lange høring fastslog retsmediciner Dr. Emma Carlyon, at Emilys død var fuldstændig forebyggelig.
I sin narrative dom sagde hun: “Jeg accepterer den opfattelse, at dette var en død, der kunne have været undgået.
“Kendsgerningerne er, at Emily ikke fik den behandling, hun havde brug for, og en 16-årig pige bør ikke dø af forstoppelse.
“Der var noget galt med patienten, forældrene og lægetrekanten, hvilket betød, at hun ikke fik den behandling, hun havde brug for.”