Transkutan elektrisk nervestimulation

Postulerede virkningsmekanismer for TENS-induceret analgesi.

Segmentale mekanismer

Eviden fra dyreforsøg viser, at TENS reducerer igangværende nociceptiv celleaktivitet og sensibilisering i centralnervesystemet, når den anvendes på somatiske receptive felter. TENS-induceret A-δ-aktivitet forårsager langtidsdepression af central nociceptiv celleaktivitet i op til 2 timer.

Ekstrasegmentale mekanismer

TENS-induceret aktivitet i afferenter med lille diameter (A-δ) fører til aktivering af mellemhjernens periaqueduktale grå og rostrale ventromediale medulla (dvs. nedadgående inhiberende veje) og hæmning af nedadgående smertefremmende veje. Der er observeret større virkninger, når der anvendes muskelafferenter i stedet for hudafferenter.

Perifere mekanismer

TENS genererer nerveimpulser, der vil kollidere og slukke noxisk inducerede ortodromiske impulser, der stammer fra perifere strukturer. Perifer blokering af nociceptive impulser er mere sandsynlig, når TENS aktiverer A-δ-fibre (dvs. intens TENS). TENS-induceret aktivitet i afferenter med stor diameter (dvs. konventionel TENS) vil blokere afferent aktivitet i fibre med stor diameter, der kan bidrage til smerte.

Neurotransmittere

TENS-effekter medieres af mange neurotransmittere, herunder opioider, serotonin, acetylcholin, noradrenalin og gamma-aminobuttersyre. Lav-, men ikke højfrekvent TENS har vist sig at involvere µ-opioid- og 5-HT2- og 5-HT3-receptorer. Høj-, men ikke lavfrekvent TENS har vist sig at involvere δ-opioidreceptorer og reducere aspartat- og glutamatniveauerne i rygmarven.2

Hvorvidt disse mekanismer udmønter sig i klinisk betydningsfulde forskelle i smerteudfaldet hos mennesker er et spørgsmål, der er til debat. Undersøgelser med smertefrie frivillige har vist, at TENS hypoalgesi er større end ved sham-TENS, men forholdet mellem pulsfrekvens og resultat er tvetydigt.3

Klinisk anvendelse

Alle nye TENS-patienter bør få et superviseret forsøg med TENS. Dette sikrer, at TENS ikke forværrer smerten, og vil give mulighed for at fejlfinding af problemer, der opstår ved dårlig respons. I første omgang administreres konventionel TENS, fordi det er almindeligt anvendt af langvarige TENS-patienter. En tidlig gennemgang af forløbet kan tjene til at sikre korrekt anvendelse, give yderligere instruktion og tilbagekalde TENS-apparater, som ikke længere er nødvendige.

Elektroder bør placeres på sensitiv hud på relevante dermatomer. Normalt rettes TENS-paræstesien ind i det smertefulde område (fig. 4), selv om dette ikke er hensigtsmæssigt, hvis der er taktil allodyni, fordi TENS kan forværre smerten. Alternative placeringer er hovednerver proximalt i forhold til smerteområdet, paravertebralt på passende segmenter eller på kontralaterale “spejl”-steder. Under konventionel TENS er det nødvendigt med en stærk ikke-smertefuld elektrisk paræstesi, så brugeren skal titrere TENS-amplituden til det ønskede niveau.

Patienter bør ikke bruge TENS i vand eller ved betjening af farlige maskiner som f.eks. bilkørsel. Børn helt ned til 4 år kan tåle TENS, forudsat at de er i stand til at forstå instruktionerne.

Kontraindikationer og forholdsregler

Seriøse bivirkninger ved TENS er sjældne. Lejlighedsvise rapporter om lette elektriske forbrændinger med TENS-lignende apparater skyldes en uhensigtsmæssig teknik. Nogle patienter oplever milde autonome reaktioner og mindre hudirritation under elektroderne. TENS kan forstyrre overvågningsudstyr og bør ikke placeres tæt på transdermale lægemiddeltilførselssystemer.

Retningslinjer udarbejdet af det britiske Chartered Society of Physiotherapy nævner hjertets pacemakere og blødningsforstyrrelser som kontraindikationer.4 TENS-producenter nævner hjertets pacemakere, graviditet og epilepsi som kontraindikationer, fordi det kan være vanskeligt at udelukke TENS som en potentiel årsag til et problem ud fra et juridisk perspektiv. Mange centre betragter disse som kontraindikationer. Nogle specialister mener dog, at det er muligt at anvende TENS til disse patientgrupper, forudsat at det ikke anvendes lokalt, og at situationen drøftes med den relevante speciallæge og patienten. Patientens fremskridt bør overvåges nøje.

Pacemakere og kardiovaskulære problemer

TENS har vist sig at interferere med pacemakerfunktionen. Holter-monitorering har f.eks. vist interferens med en pacemaker; i begge tilfælde blev pacemakerens følsomhed omprogrammeret for at løse problemet. Producenterne betragter TENS som en kontraindikation i denne situation, og mange centre har vedtaget dette. Nogle specialister vil anvende TENS ved tilstedeværelse af en pacemaker, forudsat at den anvendes væk fra brystkassen, men det anbefales, at dette sker i tæt samråd med en kardiolog og ikke foretages af ikke-specialister. TENS anvendes ofte over brystkassen ved angina pectoris med stor succes; igen bør situationen drøftes med en kardiolog.

Elektroder bør aldrig anvendes på de forreste og bageste områder af brystkassen, da dette kan kompromittere den pulmonale ventilation på grund af overdreven stimulering af de interkostale muskler. Elektroder bør ikke anbringes over områder, hvor der for nylig har været en blødning, da strømmene kan forårsage yderligere blødning. TENS bør ikke anvendes direkte over iskæmisk væv, trombose eller begge dele på grund af risikoen for emboli.

Graviditet

TENS bør ikke anvendes over underlivet eller bækkenet under graviditet, fordi virkningerne af TENS på fosterudviklingen stadig er ukendte, og strømmene kan utilsigtet forårsage livmoderkontraktioner og fremkalde for tidlig fødsel. Potentielle farer væk fra disse steder synes minimale, men mange betragter stadig dette som en kontraindikation.

Epilepsi

Praktikere bør være forsigtige, når de giver TENS til patienter med epilepsi, og bør ikke anvende elektroder på hals eller hoved. Der er rapporteret om TENS-inducerede anfald hos en patient efter et slagtilfælde, så TENS bør anvendes med forsigtighed hos disse patienter.

Upassende elektrodeplaceringer

TENS bør ikke anvendes over den forreste del af halsen, da dette kan give et hypotensivt respons, larynxkrampe eller begge dele. TENS bør ikke gives over øjnene, da det kan medføre en stigning i det intraokulære tryk.

Malignitet

Det anbefales ikke at anvende TENS direkte over områder med aktiv malignitet, undtagen i palliativ behandling og under tilsyn af en specialist. En nyere sagsserie fremhævede den potentielle fordel af TENS ved knoglesmerter ved kræft.5

Dermatologiske tilstande eller skrøbelig hud

TENS-elektroder bør ikke anvendes på områder med ødelagt eller beskadiget hud, f.eks. åbne sår, selv om de kan anvendes over sundt væv omkring et sår.

Dysæstesi

TENS bør ikke anvendes på hud med nedsat følesans, da nerveskader sandsynligvis vil mindske TENS-effektiviteten, og patienten kan være uvidende om, at strømme med høj intensitet forårsager hudirritation. Der skal udvises forsigtighed ved anvendelse af TENS i tilfælde af mekanisk allodyni, da TENS kan forværre smerten.

Evidens for klinisk effektivitet

I Compendium of Audit Recipes, der er udgivet af Royal College of Anaesthetists, identificeres patienttilfredshed som et centralt mål for præstation. Mange patienter rapporterer tilfredshed med TENS-behandlingen. Klinisk erfaring tyder på, at TENS er nyttig som en selvstændig behandling af lette til moderate smerter og i kombination med farmakoterapi ved moderate til svære smerter. Den kliniske forskning er mindre overbevisende. Systematiske undersøgelser af TENS er ofte ufyldestgørende. Negative resultater i randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) er blevet tilskrevet utilstrækkelige stikprøvestørrelser, uhensigtsmæssig TENS-teknik, underdosering af TENS, måling af resultatet efter at TENS var blevet slukket, og anvendelse af smerte som et resultat, når deltagerne i sham- og aktive TENS-grupper havde adgang til yderligere analgetika.

Postoperative smerter

Rapporter om, at TENS reducerede postoperative smerter og analgetikaforbruget, blev ikke bekræftet af en tidlig systematisk gennemgang.6 En efterfølgende metaanalyse af 21 RCT’er fandt kun en reduktion i analgetikaforbruget til fordel for TENS, når forsøgene opfyldte kriterierne for passende TENS-teknik (dvs. en stærk, sub-noxisk elektrisk stimulering på smerteområdet).7 En Cochrane-undersøgelse af 24 RCT’er konkluderede, at stimulering af akupunkturpunktet P6 på håndleddet ved hjælp af akupunktur, TENS og beslægtede stimuleringsteknikker var bedre end placebo til at reducere kvalme og opkastning inden for 6 timer efter operationen.

Arbejdssmerter

TENS anvendes på områder af rygmarven, der svarer til input af nociceptive afferenter, der er forbundet med første og anden fase af fødslen. På trods af positive rapporter fra fødselspersoner og jordemødre konkluderer systematiske undersøgelser af TENS og fødselssmerter, at evidensen for TENS-analgesi under fødslen er svag. To RCT’er af god kvalitet viste, at kvinder foretrak aktiv TENS frem for sham-TENS under dobbeltblindede forhold.

Andre akutte smertetilstande

En Cochrane-undersøgelse viste, at TENS reducerede symptomerne på primær dysmenoré, når den blev givet ved hjælp af højfrekvente strømme. RCT’er understøtter potentiel effektivitet ved angina pectoris, akutte orofaciale smerter, smertefulde tandbehandlinger, brækkede ribben og akutte lændesmerter. Der er ikke tilstrækkelig dokumentation af god kvalitet til at drage endelige konklusioner på nuværende tidspunkt.

Kroniske smerter

Klinisk erfaring tyder på, at TENS kan lindre enhver form for kroniske smerter, men systematiske undersøgelser er ikke entydige for kroniske smerter, lændesmerter, kræftrelaterede smerter, reumatoid arthritis i hånden, skuldersmerter efter slagtilfælde, piskesmæld og mekaniske nakkelidelser samt kronisk tilbagevendende hovedpine. Metaanalyser vedrørende slidgigt i knæet8 og kroniske smerter i bevægeapparatet9 har været mere positive og tyder på, at TENS er bedre end sham-TENS i forbindelse med smerter og stivhed. Ikke-randomiserede kontrollerede kliniske forsøg har fundet fordele ved mange typer kroniske smerter. Patienterne skal muligvis administrere TENS hele dagen for at opnå den bedste effekt.

Nyere udvikling

Den teknologiske udvikling har resulteret i en udbredelse af TENS-lignende apparater på markedet, herunder interferentialstrømsterapi, mikrostrømselektroterapi, transkutan spinal elektroanalgesi, H-bølgebehandling, Pain®Gone, transkraniel elektrisk stimulation og transkutan elektrisk akupunktstimulation (ReliefBand). De fleste har haft begrænset succes.10 For nylig er der udviklet håndholdte TENS-lignende apparater uden selvklæbende elektroder, som scanner huden for områder med lav hudimpedans for at målrette TENS-behandlingen mere effektivt.

Slutning

TENS anvendes i vid udstrækning i sundhedsvæsenet, fordi det er billigt, sikkert og kan administreres af patienterne selv. Succes afhænger af en hensigtsmæssig anvendelse. Systematiske undersøgelser er blevet kompromitteret af RCT’er af dårlig kvalitet. Der er behov for forsøg af bedre kvalitet for at fastslå forskelle i effektiviteten af forskellige typer TENS og for at sammenligne omkostningseffektiviteten med andre analgetiske interventioner.

,

,

(pg.

–

)

,

. Indvirker pulsfrekvensen af transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) på hypoalgesi? A systematic review of studies using experimental pain and healthy human participants

,

. Randomisering er vigtig i undersøgelser med smerteresultater: systematisk gennemgang af transkutan elektrisk nervestimulation i akutte postoperative smerter

,

. Effektivitet af elektrisk nervestimulation for kroniske muskuloskeletale smerter: en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg