Trigger Finger

Introduktion

Handens enkelte ciffer har evnen til at bevæge sig frit gennem en fuld ROM i fleksion og ekstension.

Effektiviteten, smidigheden og kraftfuldheden af sådanne bevægelser er muliggjort af flere “remskiver” på håndens fingre. Disse remskivesystemer består af en række retinakulære strukturer af retinakulær art, der enten er af ringformet eller korsformet karakter. Der findes fem ringformede remskiver (A1-A5) og tre korsformede remskiver (C1-C3).

Trigger finger menes at være forårsaget af betændelse og efterfølgende forsnævring af A1-pulleyen i det berørte finger, typisk det tredje eller fjerde. A1-pulleyen er oftest påvirket, men der er rapporteret nogle tilfælde, hvor A2- og A3-pulleyen var påvirket. Det kan også forekomme i tommelfingeren og kaldes i så fald trigger thumb. En størrelsesforskel mellem bøjeseneneskakten og bøjesenerne kan føre til abnormiteter i glidemekanismen ved at forårsage egentlig slid mellem de to overflader, hvilket resulterer i udvikling af progressiv betændelse mellem senerne og kappen.

Sædvanligvis kaldes triggerfinger for “stenoserende tenosynovitis”. Der er imidlertid foretaget histologiske undersøgelser, der viser, at inflammationen i højere grad forekommer i seneskederne end i tendosynoviet, hvilket gør denne betegnelse til en falsk fremstilling af tilstandens faktiske patofysiologi.

Epidemiologi/ætiologi

Statistisk set er der større sandsynlighed for at udvikle triggerfinger i det femte eller sjette årti af livet, og kvinder er op til seks gange mere tilbøjelige til at udvikle triggerfinger end mænd. Gennemsnitsalderen er 58 år. Chancen for at udvikle triggerfinger er 2-3 %, men i den diabetiske befolkning stiger den til 10 %. Dette skyldes ikke den glykæmiske kontrol, men snarere sygdommens varighed. Triggerfinger kan samtidig forekomme hos patienter med:

• Karpaltunnelsyndrom
• DeQuervains sygdom
• Hypothyroidisme
• Reumatoid arthritis
• Renal sygdom
• Amyloidose

Der har været mange potentielle årsager til triggerfinger diskuteret i litteraturen. Der er dog kun få eller ingen beviser for den præcise ætiologi.

• Der er blevet foreslået erhvervsrelaterede årsager til triggerfinger, men forskningen, der forbinder de to, er meget inkonsekvent
• Forfattere foreslår, at triggerfinger kan manifestere sig fra enhver aktivitet, der kræver langvarig kraftig fingerbøjning (dvs. bære indkøbsposer eller en mappe, langvarig skrivning, klatring eller anstrengende greb efter små redskaber eller genstande med skarpe kanter)
• Det er vigtigt at overveje, at årsagen til triggerfinger ofte er multifaktoriel i sin natur
• Tilstanden kan udvikle sig idiopatisk eller sekundært til andre patologier

Klinisk præsentation

Triggerfinger har en række forskellige kliniske præsentationer. I første omgang kan patienterne præsentere sig med smertefri klik under bevægelse af fingeren. Dette kan udvikle sig til smertefuldt hak eller knald, typisk ved MCP- eller PIP-leddet.

Mulige yderligere symptomer er:

• Stivhed og hævelse (især om morgenen)
• Intermitterende fingerlåsning under aktiv fleksion, der kræver en passiv kraft for at strække fingeren
• Fingerlåsning eller klik i en bøjet stilling og derefter popping lige
• Tab af fuld fleksion/ekstension
• Palpabel smertefuld knude proximalt for A1, og / eller finger låst i bøjet stilling
• Let fortykkelse ved basis af fingeren og smerter, der kan stråle ud til håndfladen eller til det distale aspekt af fingeren

Differentialdiagnose

Det vigtigste kendetegn ved triggerfinger er, at fingeren popper og / eller fanger ved bevægelse af fingeren. Dette kendetegn er dog ikke unikt for kun triggerfinger. Andre ætiologier, der er forbundet med et låsende digit, omfatter bl.a:

• Dupuytrens kontraktur
• Fokal dystoni
• Flexorsene-/skædetumor
• Sesamoide knogleanomalier
• Post-traumatisk seneindklemning på metacarpalhovedet

Klager over smerter i MCP-leddet kan være forbundet med en af følgende:

• DeQuervain’s (kun for trigger tommelfinger)
• Ulnar collateral ligament injury / Gamekeeper’s thumb
• MCP joint sprain
• Extensor apparatus injury
• MCP joint osteoarthritis

Diagnosticering af trigger finger er baseret på patientens tegn og symptomer. Ultralyd anvendes til at måle tykkelsen af den angrebne skede og til at sammenligne den med en upåvirket skede. Graden af fortykkelse, der ses på ultralyd, er korreleret med symptomernes sværhedsgrad. Injektion af lidocain i bøjeskiven for at lindre smerten og tillade bevægelse i leddet kan også hjælpe med diagnosen.

Læs disse dokumenter om differentialdiagnoser:

• Trigger Digits: Principper, håndtering og komplikationer
• Sygdomme i hånden: A Case Study Approach

Outcome Measures

• Numeric Pain Rating Scale
• Grip Strength (Jamar dynameter)
• DASH Outcome Measure
• Trin af stenoserende tenosynovitis (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = En smertefuld palpabel knude
  • 3 = Udløsende
  • 4 = Den proximale interphalangeale (PIP) leddet låser i fleksion og låses op med aktiv PIP-leddet ekstension
  • 5 = PIP-leddet låser og låses op med passiv PIP-leddet ekstension
  • 6 = PIP-leddet forbliver låst i en bøjet position
• Participant Perceived Improvement in Symptoms Rating Scale
  • 1 = Løsnet
  • 2 = Forbedret, men ikke helt løst
  • 3 = Ikke løst
  • 4 = Løst, men udløsning i det distale interphalangeale/proximale interphalangeale led(e)
  • 5 = Løst efter ti uger i forhold til seks uger
• Opnå & Luk hånden 10 gange – Patienten skal aktivt lave ti knytnæver. Antallet af udløsende hændelser i ti aktive fulde knytnæver scorer derefter ud af 10. Hvis patientens finger forbliver låst på noget tidspunkt, er testen afsluttet, og der registreres automatisk en score på 10/10

Undersøgelse

Historie

Spørg patienten om specifikke spørgsmål for at forstå mere om arten af deres symptomer, som kan hjælpe dig med at diagnosticere deres tilstand, f.eks:

• Rettidigt traume
• Job-relaterede gentagne bevægelser
• Låsning eller knæk, mens det berørte finger bøjes eller strækkes
• Smerter, der stråler ud til håndfladen eller fingrene

Fortidig sygehistorie

• Diabetiske personer har fire gange større sandsynlighed for udvikle triggerfinger
• Sygdomme, der forårsager bindevævsforandringer som RA og gigt, er også forbundet med triggerfinger

Observation

• En finger låst i bøjning
• Bone proliferative forandringer i sub-tilstødende PIP-led

Palpation

• Smertefuld knude i palmar MCP sekundært til intratendinøs hævelse

Bevægelsesomfang

• Bevægelsestab, især i ekstension

Manuel muskeltestning

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Grebstyrke ved hjælp af Jamar Dynameter

Note: Hvis fingeren er låst, er det muligvis ikke muligt at teste.

Genoptræningsmobilitet

• PIP, MCP, DIP, og CMC i alle berørte fingre
• Overstående væv
• Håndled

Specielle test

• Open og lukket hånd 10x

Behandling

Den kroniske karakter af de symptomer, der er forbundet med triggerfinger, gør konservativ behandling vanskelig og ofte frustrerende. Alligevel anbefales konservativ behandling (anført nedenfor under PT Management) altid som behandlingsplan før kirurgisk indgreb.

No-operativ behandling

Kortikosteroidinjektion

Anvendelse af kortikosteroid har vist sig at være effektiv til at reducere smerter og hyppigheden af triggering. Indsprøjtningen injiceres i den berørte sene og reducerer betændelsen og trykket på senen, så den glider bedre gennem bøjningspuljerne. Anvendelse af en primær sundhedsplejerske er et effektivt og sikkert alternativ til kirurgisk behandling. Patienttilfredshed, sikkerhed og funktionel forbedring er kendetegnende for steroidinjektioner i forhold til kirurgisk behandling. Kirurgi er forbundet med højere omkostninger, længere fravær fra arbejdet og mulighed for kirurgiske komplikationer. Undersøgelser har også vist, at kombinationen af kortikosteroidinjektioner med lidocain har en betydelig større effektivitet end lidocain alene.

Mulige bivirkninger

• Blødning på injektionsstedet
• Lokale infektioner
• Senerupturer
• Allergiske reaktioner
• Atrofi af subkutant fedtvæv

Kontraindikationer

• Under 18 år
• Herfor tidligere behandling eller kirurgi af området inden for de sidste seks måneder
• Mulig traumatisk eller neoplastisk oprindelse af symptomerne

Fysioterapeutisk behandling

Som ved alle lidelser i den øvre ekstremitet, skal de proximale segmenter undersøges. Da kropsholdning også kan bidrage til distale problemer, bør den også behandles for at give patienten optimale resultater.

Patientuddannelse

Da triggerfinger observeres som en overbelastningsskade, er uddannelse meget vigtig. Der bør gives undervisning om:

• Rest
• Modifikationer af aktiviteter
• Specialiserede redskaber
• Splintning
• Modaliteter
• Holdning

Splintning

Det første skridt i behandlingen er at holde op med at udføre aktiviteter, der forværrer lidelsen. Skinne er en af de bedste måder at begrænse bevægelsen på. De fleste forfattere er enige om, at hensigten med skinner er at ændre biomekanikken i bøjesenerne og samtidig tilskynde til maksimal differentiel seneglidning. Forfatterne er dog uenige om, hvilke led der skal indgå i skinnen, og om graden af ledpositionering. Der er forskellige måder at skinne en patient på, men i sidste ende vil det afhænge af, hvad der giver patienten den største lindring. Skinner bæres normalt i 6-10 uger. Nogle forfattere anbefaler at placere MCP-leddet på 0 grader og tillade fuld bevægelse af DIP-leddet. Det skal bemærkes, at skinnebehandling giver lavere succesrater hos patienter med svær udløsning eller langvarig varighed af symptomer.

To hovedtyper af skinnebehandling er senest undersøgt:

1. Splinting ved DIP-leddet. Dette viste sig at have en opløsning i 50% af patientens symptomer
2. Splinting ved MCP-leddet med 15 graders fleksion. Dette viste at have en opløsning af patientens symptomer på 92,9 %.

Øvelser

Tre øvelser anbefales i behandlingen af triggerfingre, især efter kirurgisk frigørelse:

• Blokering af fingre: Patienten skal blokere MCP-leddet og lade PIP-leddene bøje. Denne øvelse kan udføres med alle fingre på samme tid eller individuelt. Den samme øvelse kan gentages ved DIP-leddet. Gentagelse og hyppighed anbefales i overensstemmelse med niveauet af stivhed og smerte
• Tendon gliding: Se videoen nedenfor for bevægelsessekvensen
• Aktivt bevægelsesområde: Finger abduktion og adduktion anbefales for at styrke interossei og lumbricalerne

Andre modaliteter

Modaliteter som varme/is, ultralyd, elektrisk stimulering, massage, udstrækning og ledbevægelse (aktiv og passiv) kan have nogle positive virkninger på triggerfingeren. Man mener, at varme kan hjælpe ved at give øget blodgennemstrømning og strækbarhed til senen. Udstrækning efter anvendelse af varme kan give større strækbarhed med plastisk deformation. Ledbevægelser og mobiliseringer øger led- og blødtvævsmobiliteten via en langsom, passiv terapeutisk trækkraft og translationel glidning.

Og selv om evidensen mangler, findes der nogle dokumenterede tilfælde og undersøgelser af forbedring med forskellige kombinationer af disse teknikker:

• 74 patienter blev behandlet med ti sessioner med voksbehandling, ultralyd, strækøvelser for musklerne og massage. Efter 3 måneder rapporterede 68,8 procent af patienterne ingen smerter eller udløsning. Af disse 68,8 procent af patienterne havde ingen smerter eller udløsning efter 6 måneder
• 60 triggertommelfingre hos 48 børn blev behandlet dagligt med passive øvelser af deres berørte tommelfinger af deres mor. Dette resulterede i en helbredelsesrate på 80 procent for stadium 2 og 25 procent for stadium 3 tommelfingre efter gennemsnitligt 62 måneder

Extrakorporal chokbølgetterapi

For nylig er ekstrakorporal chokbølgetterapi (ESWT) blevet fremført som et muligt alternativ til kirurgi til behandling af muskuloskeletale lidelser hos patienter, der er recalcitrerende over for traditionel konservativ behandling. Yildirim og kolleger gennemførte et prospektivt randomiseret kontrolleret klinisk forsøg for at bestemme effektiviteten af ESWT til behandling af triggerfinger i forhold til kortikosteroidinjektion. Patienterne blev fulgt op efter en, tre og seks måneder. De fandt, at tre sessioner med ESWT-behandling kunne være lige så effektive som en kortikosteroidinjektion med hensyn til at forbedre symptomernes sværhedsgrad og funktionsstatus hos patienter med en klassifikation af grad 2 i henhold til Quinnell-klassifikationen. Patienterne i ESWT-gruppen modtog 1 000 stød ved en energiflowtæthed på 2,1 bar (frekvens 15 Hz) i tre sessioner. Der var en uges pause mellem hver session. De fandt, at både ESWT- og kortikosteroidgruppen havde statistisk signifikante forbedringer i alle resultater efter behandlingen.

Det antages, at ESWT inducerer reparation af de betændte væv ved vævsregeneration og stimulerer nitrogenoxidsyntase, hvilket fører til undertrykkelse af igangværende inflammation i de bløde væv. Der er også lette tegn på, at en af disse mekanismer kan have en gavnlig virkning på fortykkelsen af bøjesenen og dens kappe. Dette kan gøre det muligt at overvinde obstruktionen i triggerfingeren. ESWT er et alternativ for personer, der afviser kortikosteroidinjektioner på grund af potentielle komplikationer, eller som er allergiske over for lokalbedøvelse eller har en intens frygt for injektioner (“nålefobi”).

Operativ behandling

Open Surgical Technique

Når konservativ behandling ikke virker, er kirurgi indiceret. Åben kirurgi kombineret med effektiv rehabilitering giver mulighed for en hurtig og betydelig forbedring af håndfunktionen med en lav komplikationsrisiko. Denne teknik, der anses for at være den gyldne standard, udføres ved at foretage et langsgående snit i palmarfolden over det involverede fingers metacarpophalangealled og efterfølges af frigørelse af flexor digitorum superficialis og profundus-senerne. Denne procedure varer 2-7 minutter og har en gennemsnitlig varighed af ubehag (45 dage) efter operationen. En fordel ved denne teknik er, at den gør det muligt at visualisere pulleyen og derfor har mindre risiko for beskadigelse af de digitale nerver sammenlignet med endoskopiske teknikker.

Endoskopisk kirurgisk teknik

Denne teknik udføres ved at lave to snit: et ved den palmar fold over metacarpophalangeal og det andet ved den volare fold på fingeren. Derefter indføres et endoskop for at skære remskiven over og frigøre bøjesenerne. Denne procedure varer to til ni minutter og har en kortere gennemsnitlig varighed af ubehag (23 dage) efter operationen. Andre fordele er fraværet af ar og arrelaterede problemer og kortere genoptræning efter operationen. Der er dog en stor indlæringskurve, og instrumenterne er dyre.

Percutaneous Release

Denne teknik kan udføres med eller uden billeddannelse. Ikke-billedstyret (blind) perkutan frigørelse udføres ved hjælp af anatomiske pejlemærker for at undgå skade på sener og neurovaskulære strukturer. Genoptræningstiden er kortere end ved åben kirurgi, men risikoen for skader på de digitale nerver er større, især på finger 1, 2 og 5. En ny teknik med ultralydsvejledning hjælper til klart at identificere senerne og de neurovaskulære strukturer, hvilket forhindrer potentielle komplikationer, som er til stede ved ikke-billedstyret perkutan frigørelse, og den kan også sammenlignes positivt med kirurgiske teknikker.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.03 1.04 1.04 1.05 1.06 1.07 1.07 1.08 1.09 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: ætiologi, evaluering og behandling. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 Deskur A, Deskur Z. Kirurgisk behandling og rehabilitering af triggerthumme og triggerfinger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): Arbejdsrelaterede faktorer spiller en rolle. Bedste praksis og forskning i klinisk reumatologi. 2011;25:31-42.
4. 4.0 4.1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.4 4.5 Szmiga L. Trigger Finger. Phsyioplus Course 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Ultralydsstræk af triggerfinger: Review of the Literature. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Fingersmerter hos bjergbestigere: at nå den rigtige differentialdiagnose og behandling. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.05 7.06 7.06 7.07 7.08 7.08 7.09 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effektivitet af skinner til behandling af triggerfinger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Triggerfinger: En oversigt over behandlingsmulighederne. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.1 9.2 Seneproblemer i hånden: de quarvains tenosynovitis og triggerfinger. Harvard Women’s Health Watch. 2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. Konservativ behandling af triggerthumor ved hjælp af Graston-teknikker og aktiv frigørelsesteknik. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Kortikosteroidinjektioner effektive til behandling af triggerfinger hos voksne i almen praksis: et dobbeltblindet randomiseret placebokontrolleret forsøg med dobbeltblinding. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Kortikosteroidinjektion til behandling af triggerfinger hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening for hoved-, hals- og skulderpatologi hos patienter med tegn og symptomer på øvre ekstremiteter. Journal Of Hand Therapy . April 2010;23(2):173-186. Tilgængelig fra: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Tilgået den 23. november 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan, og N. H. M. Haflah.Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. 19. november 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Konservativ behandling af triggerfinger: En systematisk gennemgang. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Tendon Glide Exercises | Ability Rehabilitation . Tilgængelig fra:https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima, og Koki Nagasawa. Konservativ behandling af triggerthumor hos børn. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (Arkiv for ortopædisk og traumakirurgi). 2001;121(7):388-90.
18. 18.0 18.1 18.2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Ekstrakorporal chokbølgebehandling versus kortikosteroidinjektion ved behandling af triggerfinger: en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). Effektiviteten af ekstrakorporal chokbølgebehandling vs. lokal steroidinjektion til behandling af karpaltunnelsyndrom: et randomiseret kontrolleret forsøg. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Håndtering og henvisning af triggerfinger/ tommelfinger. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Ultralydsvejledt perkutan frigørelse af den ringformede pulley ved triggerfinger. European Society of Radiology. 2009;19:2232-2237.