Abstract
Akut blindtarmsbetændelse, der begyndte med sin første beskrivelse af Fitz i det 19. århundrede, har længe været en betydelig medicinsk udfordring; i dag er det stadig den mest almindelige gastrointestinale nødsituation hos voksne. Allerede i 1894 gik McBurney ind for kirurgisk fjernelse af den betændte blindtarm og er krediteret med den første beskrivelse af en åben appendektomi (OA). Med indførelsen af minimalt invasiv kirurgi udviklede denne klassiske fremgangsmåde sig til en procedure med flere, mindre snit; en teknik, der kaldes laparoskopisk appendektomi (LA). Der findes meget litteratur, som beskriver fordelene ved denne nyere metode. For at nævne nogle få, har patienterne betydeligt færre sårinfektioner, mindre smerter og mindre ileus i forhold til OA. I de seneste par år har laparoskopisk appendektomi med enkelt indsnit (Single Incision Laparoscopic Appendectomy (SILA) vundet popularitet som det næste store evolutionære fremskridt i forbindelse med fjernelse af blindtarmen. Den beskrives som en pioner i en æra af “arveløs kirurgi” og omfatter kun ét transumbilikalt snit. Patienterne formodes at få færre postoperative komplikationer som f.eks. infektion, brok og hæmatomer samt en hurtigere helbredelsestid og færre postoperative smertescorer i forhold til de tidligere metoder. I denne gennemgang undersøger vi udviklingen af appendektomien fra åben til laparoskopisk til enkelt incision.
1. Introduktion
Akut blindtarmsbetændelse er en af de mest almindelige kliniske præsentationer, der kræver akut kirurgi, med en livstidsincidens på ca. 8 % . Siden den første beskrivelse af den af Fitz i 1886 er der blevet dokumenteret meget om den betændte vermiform appendix og behovet for hurtig indgriben for at forebygge de morbide konsekvenser af perforation . I 1880’erne blev Billroth krediteret for at være pioner inden for abdominalkirurgisk intervention i Wien, hvilket åbnede døren for procedurer til resektion af syge blindtarme . McBurneys muskelsplittende incision standardiserede denne tilgang til blindtarmsoperation ved offentliggørelsen i 1894. Siden da er dødeligheden i forbindelse med akut blindtarmsbetændelse blevet reduceret til næsten 0,1 % som følge af yderligere forbedringer i den medicinske og kirurgiske behandling . De kirurgiske operationer har i løbet af årtier udviklet sig fra åbne blindtarmsoperationer til stadig mere minimalt invasive procedurer. Der er dog stadig en løbende diskussion om, hvilket kirurgisk indgreb der er mest effektivt.
2. Diskussion
2.1. Åben appendektomi
McBurney er krediteret for at have konsolideret den kirurgiske teknik for åben appendektomi (OA) i 1894, en fremgangsmåde, der ikke har ændret sig væsentligt i de sidste 120 år .
Kort fortalt indebærer denne konventionelle tilgang, at der foretages et ca. 5 cm langt snit ved den laterale grænse af den højre rectusmuskel i midten mellem navlen og højre anterior-superiore iliac spine . Der anvendes elektrokauteri og stump dissektion til at adskille fascia- og muskellagene, og peritoneum åbnes. Herefter kan cækum synliggøres og mobiliseres for at afsløre blindtarmen. Blindtarmen og cækum bringes derefter ud af peritonealhulen, mesoappendix ligeres, og blindtarmsbunden deles, så der efterlades en stump .
I 1983 med fremkomsten af den første beskrevne laparoskopiske laparoskopiske appendektomi (LA) af Semm, skiftede lægevidenskaben langsomt væk fra OA. LA er blevet standardpraksis ved ukomplicerede appendektomier i de fleste minimalt invasive institutioner. En amerikansk undersøgelse i 2005 viste, at LA-raten er steget til ca. 58 % af alle appendektomier . Selv om LA omfatter størstedelen af blindtarmsoperationerne, er det ret overraskende, at der stadig udføres så mange OA’er. En tysk undersøgelse fra 2009 rapporterede, at næsten halvdelen af alle blindtarmsoperationer var åbne (46 %) og satte spørgsmålstegn ved, om LA virkelig er standardpraksis på tyske hospitaler . Den overraskende høje anvendelse af OA i dag kan sandsynligvis skyldes, at den konventionelle åbne metode endnu ikke har vist sig at være ringere end LA, da den giver pålidelige kliniske resultater på en mere overkommelig måde end LA .
Det er indlysende, at der stadig er debat om den fortsatte nytteværdi af OA. OA betragtes i vid udstrækning som guldstandard ved kompliceret blindtarmsbetændelse (gangrenøse og perforerede blindtarme) på grund af færre intraabdominale infektiøse komplikationer i den postoperative periode . Den anvendes også som en intraoperativ backup plan for LA i tilfælde, hvor der er alvorlig blindtarmsbetændelse (hovedårsagen til konvertering til åben), eller hvis der er betydelige adhæsioner fra en tidligere operation – alt sammen noget, der gør sikker laparoskopisk dissektion af blindtarmen næsten umulig . Konverteringsraten fra LA til OA er 8,6 %, men dette tal er langsomt faldende, efterhånden som kirurgerne får mere erfaring med LA . Hos pædiatriske patienter under 5 år, hvor maven er for lille til at opfylde de grundlæggende fysiske krav til LA, og i forbindelse med graviditet på grund af risikoen for fosteret ved LA, foretrækkes laparotomi også stadig frem for laparoskopi .
2.2. Laparoskopisk appendektomi
Kort fortalt indebærer den laparoskopiske fremgangsmåde normalt anbringelse af tre porte – en 10 mm kameraport ved navlen og 5 mm porte i højre iliacus fossa og i højre hypochondriacus kvadrant. Cækum og appendix visualiseres ved hjælp af kameraet og manipuleres ved hjælp af en Babcock-klemme, mesoappendix deles med en endoskopisk hæftemaskine eller en harmonisk skalpel, og blindtarmsbunden ligeres med enten en endoskopisk hæftemaskine eller en Endoloop. Blindtarmen føres derefter ud af peritonealhulen ved hjælp af en Endobag .
Studier har vist betydelige fordele ved denne LA-tilgang . Patienter, der gennemgår LA, oplever en reduktion af sårinfektioner, har brug for mindre interoperativ og postoperativ smertestillende medicin, opholder sig kortere tid på hospitalet, får hurtigere tilbagevenden til normal tarmfunktion og får et bedre kosmetisk resultat, idet de undgår et stort laparotomi-ar. For at kvantificere dette kan man i en velkendt metaanalyse, der sammenlignede LA med OA af Sauerland et al. se, at LA-patienterne opholdt sig 1,1 dage mindre på hospitalet, vendte tilbage til arbejdet 5 dage tidligere, oplevede en reduktion af smerter med 8 mm på en 100 mm visuel analog skala og oplevede ca. halvt så mange sårinfektioner .
Et andet nyt område med potentielle fordele ved laparoskopi er dens evne til at være diagnostisk, især med hensyn til gynækologiske tilstande . En undersøgelse af unødvendige blindtarmsoperationer hos kvinder viste, at i situationer, hvor der blev fundet en appendix, der så sund ud, og hvor der forelå en gynækologisk diagnose, havde OA en 7 gange øget risiko for at fjerne appendixen, mens den gynækologiske diagnose kun blev stillet hos 17 % af patienterne, mod 73 % hos LA-patienterne .
Generelt er det stadig et kontroversielt område, hvad man skal gøre med en ubetændt appendix, uden anden klar diagnose. På en italiensk konsensuskonference mente 60 % af kirurgerne, at den bedste praksis er at fjerne normalt udseende blindtarme . Phillips et al. fandt, at 1/3 af alle “normalt udseende blindtarme” faktisk er betændte, når de undersøges histologisk . I denne undersøgelse havde alle 18 patienter, hvis blindtarme blev efterladt in situ, dog ikke behov for genindlæggelse på grund af blindtarmsbetændelse 6 måneder efter operationen . For nylig offentliggjorde M. N. Andresson og R. E. Andersson en undersøgelse, hvori de advarede kirurger om de potentielle dødelige konsekvenser af at udføre “negativ blindtarmsoperation”, idet de anførte, at den var forbundet med en øget dødelighed, der næsten svarer til dødeligheden ved perforeret blindtarmsbetændelse . Det er endnu uvist, om dette ændrer holdninger og praksis hos flertallet af kirurger.
2.3. Særlige befolkningsgrupper
Fire særlige befolkningsgrupper har især potentielt haft gavn af laparoskopisk indgreb – kvinder, morbidt overvægtige, børn og geriatriker.
Den diagnostiske evne ved LA er som tidligere nævnt særlig vigtig og nyttig hos kvinder, da mange gynækologiske tilstande kan efterligne symptomerne på blindtarmsbetændelse. Desuden anvendes LA nu som en brugbar mulighed hos gravide kvinder. 75 % af de adspurgte eksperter anså LA under graviditet for at være en kontraindikation . Dette kan tilskrives en undersøgelse af McGory et al., der rapporterede, at tab af foster var betydeligt højere ved LA sammenlignet med OA (7 % mod 3 %); nyere undersøgelser har dog vist, at LA er en sikker og effektiv procedure i graviditeten .
Kirurgi på de morbidt overvægtige er mere udfordrende sammenlignet med resten af befolkningen. Varela et al. rapporterede, at OA oftere blev foretrukket frem for LA (53 % til 47 %) på grund af denne nedarvede vanskelighed. I deres retrospektive gennemgang af 1 943 morbidt overvægtige patienter var LA imidlertid forbundet med en kortere indlæggelsestid, lavere omkostninger og færre postoperative komplikationer (især sårinfektioner) . I en anden undersøgelse af Woodman et al. blev der konstateret en 50 % reduktion i morbiditet med LA . Som den hidtil største undersøgelse, der sammenligner de to interventioner, konkluderede Varela et al. deres undersøgelse ved at anbefale LA frem for OA som den foretrukne behandling til alle kliniske præsentationer af blindtarmsbetændelse (perforeret eller ej, højrisikopatient eller ej), medmindre det specifikt er kontraindiceret .
Sidst er appendektomi den mest almindelige kirurgiske nødsituation i den pædiatriske befolkning . Litteraturen rapporterer nu, at børn efter LA er i stand til at vende tilbage til deres normale aktiviteter hurtigere sammenlignet med OA og har mindre postoperativ smertescore og komplikationer . Det ser derfor ud til at være en mere vellykket procedure for børn, så længe deres maver fysisk kan bære laparoskopiske procedurer (over 5 år). I den anden ende af befolkningen har litteraturen vist, at ældre har en dødelighedsreduktion på næsten 1 % efter LA sammenlignet med OA og en lavere samlet reduktion i komplikationsraten (15 % mod 23 %) .
Selv om der synes at være mange fordele ved LA, er der også betydelige ulemper. Efter LA er patienterne 3 gange mere tilbøjelige til at få en intraabdominal absces. Bonnani et al. fandt, at næsten 50 % af de patienter med kompliceret blindtarmsbetændelse, der blev behandlet med LA, måtte genindlægges på grund af infektiøse komplikationer . Desuden er operationstiden for LA ca. 10 minutter længere end ved laparotomi. Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at efterhånden som erfaringen med laparotomi er vokset, er operationstiden blevet kortere, hvilket kulminerer med, at LA kun er ca. 5 minutter længere . LA er også en dyrere operation end dens konventionelle modstykke. Men nogle undersøgelser har hævdet, at selv om der er øgede operationsomkostninger ved LA, opvejes det af patienternes tidlige tilbagevenden til arbejdet, hvilket mindsker omkostningerne på samfundsniveau.
Og Sauerland et al. nævner flere mulige begrænsninger i randomiserede kontrollerede forsøg med hensyn til deres evne til at sammenligne LA med OA på passende vis . Forfatterne anfører, at da LA har mulighed for at være diagnostisk, er der situationer, hvor der aldrig blev foretaget en appendektomi, hvilket skævvrider resultaterne i retning af hurtigere operationstider. Ligeledes argumenterer de for, at den angivne reduktion i hospitalsophold og smertescore, der er set ved LA, selv om den er statistisk signifikant, måske ikke er klinisk signifikant .
Det er sikkert at sige, at mange vigtige patient- og institutionsfaktorer skal tages i betragtning i beslutningsalgoritmen for, hvilken type indgreb der skal udføres. Disse omfatter, men er ikke begrænset til, hvilket udstyr der er tilgængeligt, operatørens erfaringsniveau, blindtarmsbetændelsens sværhedsgrad og sandsynligheden for postoperative komplikationer.
2.4. Laparoskopisk appendektomi med et enkelt snit
I 1992 beskrev Pelosi for første gang en laparoskopisk appendektomi med et enkelt snit hos 25 patienter . Det var dog først i de sidste par år, at denne nye minimalt invasive teknik kaldet single incision laparoskopisk appendektomi (SILA) for alvor slog igennem. Den er blevet foreslået som det næste store gennembrud i udviklingen inden for blindtarmsoperation.
Den kirurgiske teknik til SILA er endnu ikke standardiseret, og der er stor institutionel proceduremæssig variation. Kort fortalt indebærer SILA et 2-3 cm snit normalt transumbilisk, men kan også foretages ved McBurneys punkt, og indsættelse af laparoskopet og kirurgiske laparoskopiske instrumenter via en 10 mm og flere 5 mm porte . Desuden kan et nåleskopisk instrument placeres perkutant i højre iliacus fossa for at hjælpe med at støtte blindtarmen . Der kan anvendes enten stive konventionelle laparoskopiske instrumenter eller særlige bøjelige instrumenter . Mesoappendix deles derefter med blindtarmsarterien kauteriseret og blindtarmsbunden ligeret med en Endloop . Blindtarmen fjernes derefter gennem en 10 mm port.
Den største fordel ved denne nye type teknik ligger i det kosmetiske resultat; den bliver omtalt som “arveløs kirurgi”. Desuden er forventningen, at en reduktion i antallet af kirurgiske snit vil korrelere med både et fald i incisionskomplikationer som infektioner, brok og hæmatomer samt et fald i adhæsionsdannelse og en forbedring af patientens rekonvalescens .
Til dato er der ikke offentliggjort noget randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der sammenligner SILA med LA eller OA . Derfor skal alle sammenligninger mellem LA og SILA foretages retrospektivt. Der blev dog foretaget et RCT af 40 patienter, der sammenlignede standard laparoskopisk cholecystektomi med laparoskopisk cholecystektomi med enkelt incision, hvor der blev set på smertescore efter operationen. Det blev konstateret, at patienter med et enkelt snit rapporterede betydeligt færre postoperative mavesmerter . Greaves og Nicholson sammenlignede SILA og OA og fandt, at patienterne havde samme opholdstid og smertescore efter SILA, men at der var længere operationstid ved indgreb med enkelt incision . I modsætning til hvad der var forventet, rapporterede Chow et al. imidlertid, at selv om SILA er en mere teknisk udfordrende procedure, tog den betydeligt kortere operationstid (60 minutter) sammenlignet med LA (70 minutter) . Dette paradoksale resultat blev i vid udstrækning anset for at kunne tilskrives den ansatte kirurg, der normalt udfører blindtarmsoperationer i stedet for eleverne, da de fleste kandidater endnu ikke er fortrolige med elementer af SILA – begrænsningen i instrumenttriangulering, den øgede risiko for instrumentkollisioner og en reduktion af synsfeltet . Der findes allerede ny litteratur, som er rettet mod at forbedre disse begrænsninger. En af de foreslåede mekanismer kaldes det magnetiske ankerstyringssystem, som omfatter en magnet og et kameraapparat, der kan bevæge sig ubegrænset intra-abdominalt og ikke er afhængig af en fast kameraport, hvorved instrumentkollisioner begrænses og noget af den naturlige triangulering, der ses ved LA , genoprettes .
Som tidligere nævnt kan SILA udføres ved hjælp af specialiseret udstyr eller med konventionelt udstyr. Det specialiserede udstyr kan lægge pres på hospitalets ressourcer, da det er dyrere, hvilket gør SILA til en mere upraktisk procedure . På den anden side viste en cost-benefit-analyse af operationen ved hjælp af konventionelt laparoskopisk udstyr, at SILA var ret lig LA med hensyn til de samlede omkostninger til engangsinstrumenter, begge omkring 800 USD .
Der er stor heterogenitet i de undersøgelser, der sammenligner LA med SILA, såvel som med selve den kirurgiske teknik. Det ser ud til, at disse to teknikker har lignende resultater, men der er behov for et RCT for at være helt tryg ved sammenligningen. Interessant nok har nogle kirurger for nylig beskrevet, at de har anvendt LA og SILA i rækkefølge. En operation kan påbegyndes ved hjælp af en enkelt incision, og afhængigt af hvor kompliceret appendektomien er, kan der tilføjes porte for at konvertere proceduren til LA .
2.5. Fremtidige teknikker
SILA er kun et springbræt til, hvad der ligger forude for minimalt invasiv kirurgi, muligvis til en teknik kaldet natural orifice translumenal endoskopisk kirurgi (NOTES), som ikke indebærer nogen ydre arvævsdannelse . Mens minimalt invasiv kirurgi fortsat gør store fremskridt, er det imidlertid vigtigt at erkende, at det bedste kirurgiske indgreb mod blindtarmsbetændelse måske er ingen operation overhovedet. Der er stadig flere beviser i litteraturen for konservativ behandling af blindtarmsbetændelse, udelukkende med antibiotika. Varadhan et al. fandt, at antibiotika er en sikker indledende behandlingsplan for akut blindtarmsbetændelse med en succesrate på 63 % og en betydelig risikoreduktion i komplikationer sammenlignet med appendektomi .
3. Konklusion
Kirurgiske fremskridt i behandlingen af blindtarmsbetændelse har udviklet sig dramatisk i de sidste 120 år, fra McBurneys enkle store incision til minimalt invasiv LA og til knap mærkbare incisioner efter SILA. Afhængigt af den kliniske situation og kirurgens erfaring kan hver af de tre teknikker (OA, LA og SILA) være effektive. Minimalt invasiv kirurgi vil fortsat flytte grænserne.