Indledning
Regional anæstesi er blevet mere og mere populær inden for ambulant kirurgi, fordi det har vist sig at give fremragende smertekontrol i den umiddelbare postoperative periode, med kortere opholdstid på den postanæstesiologiske afdeling og perioperativ opioidbesparelse.1-3
Ankelblokade består i blokering af de fem nerver, der giver sensorisk innervation til regionen distalt for malleoli. Den anvendes alene som anæstesiteknik ved fodkirurgi, forudsat at der ikke anvendes pneumatisk tourniquet under indgrebet, eller den kan også anvendes sammen med generel eller neuroaxial anæstesi for at give tilstrækkelig postoperativ analgesi.4 Når tourniquet er påkrævet, foreslår vi, at det anvendes på ankelniveau med god tolerance, når ankelblokken anvendes som den eneste anæstesiteknik.5,6
Den største fordel i forhold til den samtidige iskias- og femoralisnerveblokade er fraværet af motorisk blokade over anklen. Dette giver mulighed for hurtig mobilisering af patienten, hvilket er vigtigt i ambulant sammenhæng, eller når der kræves bilaterale indgreb.7
Migues et al.8 gennemførte en prospektiv randomiseret undersøgelse på 51 patienter, hvor de sammenlignede kvaliteten af den kirurgiske anæstesi, den postoperative analgesi og de postoperative komplikationer ved iskiasnerveblokade på poplitea-niveau med ankelblokade ved fodkirurgi. I deres undersøgelse anvendte de den anatomiske landmærketeknik til ankelblokken og den perifere nervestimulator til iskiasblokken i poplitealniveauet. Forfatterne fandt ikke nogen signifikant forskel med hensyn til blokeringseffektivitet og kvaliteten af den postoperative analgesi. Der blev ikke rapporteret om komplikationer i denne undersøgelse.
Og selv om der er rapporteret om høje succesrater med den anatomiske landmærketeknik (89-100 %)9,10 , er den blevet opfattet som teknisk udfordrende og ikke særlig pålidelig.11
Med hensyn til ultralydsteknikken har Chin et al.12 en seksårig retrospektiv kohorteundersøgelse, der sammenlignede ultralydsteknikken med den anatomiske landmærketeknik til ankelblokader, og fandt, at brugen af ultralyd øger den kliniske effektivitet med forbedret kirurgisk anæstesi, et lavere behov for systemiske opioider som redningsmiddel og mindre postoperative opioiddoser.
Sigtet med denne artikel er at gennemgå den relevante anatomi og sonoanatomi i ankelblokader og at give anæstesiologer et værktøj til lokalisering og vellykket blokade af de involverede nerver.
Ankelinnervation
Innervation distalt fra malleoli omfatter tibialnerven, den overfladiske og dybe peronealnerve, suralnerven og saphenusnerven.
Alle disse nerver er grene af iskiasnerven undtagen saphenusnerven, som er en gren af femoralisnerven. Den dybe peroneusnerve, den bageste tibialnerve og suralnerven er ledsaget af blodkar, som er nyttige anatomiske landmærker for ultralydsmetoden. Fig. 1 viser de områder, der svarer til den sensoriske innervation af hver af fodens nerver.
Sensorisk innervation af fod og ankel.
Og selv om det er blevet foreslået, at blokering af nerven saphenus kun er nødvendig hos 3 % af de patienter, der tages til fodkirurgi,13 anbefales en komplet snarere end en selektiv blokering uanset operationstype, fordi nerveterritorierne ofte er overlejret.4
Tibiasnerven: En nerve med blandede karakteristika (sensorisk og motorisk), der udspringer af iskiasnervens terminale grene. Når den krydser popliteal fossa, får den navnet nervus tibialis og bliver overfladisk i det område, der ligger bagved den mediale malleolus. Den er den største af de fem nerver, der innerverer foden, og den giver fornemmelse til fodsålen og hælen. Ved anklen deler den sig i sin mediale, laterale og calcaneale gren.14,15 Med knæet i fleksion og hoften i ekstern rotation placeres transduceren på tværs mellem den mediale malleolus og akillessenen (fig. 2).
Patient- og transducerplacering til tibialnerveblokade.
Blodkarrene i dette område er identificeret ved hjælp af sonanatomien, herunder arteria tibialis posterior, som løber bagud til den mediale malleolus, og to ledsagende vener. Nervus tibialis fremstår som en hyperechoisk struktur ved siden af arteria tibialis posterior (fig. 3).
Ultralydsafbildning af nervus tibialis. PTN: nervus tibialis posterior; PTA: arteria tibialis posterior; MM: malleolus medialis; FHLT: flexor hallucis longus senen.
The tibial nerve is most often found posterior to the artery, although sometimes it may be anterior to it. Det anbefales at udføre denne blokade proximalt i forhold til eminensen af den mediale malleolus for at sikre blokade af den calcaneale gren.16 Endelig er det vigtigt at huske på flexor hallucis longus-senen dybt inde i tibiaserven; på grund af dens sonoanatomiske karakteristika kan den lejlighedsvis forveksles med en nervestruktur.
Redborg et al.15 gennemførte en prospektiv randomiseret undersøgelse med 18 raske frivillige, hvor de sammenlignede den anatomiske landmærketeknik med den ultralydsvejledte teknik til blokade af tibialnerven og viste en højere andel af komplette blokader efter 30 minutter, når ultralyd blev anvendt (72 % vs. 22 %).
Superficiel peroneusnerve: Den overfladiske peroneusnerve er den overfladiske gren af den fælles peroneusnerve. Den udspringer i niveauet af fibulahalsen og løber ned gennem benets laterale kompartment og giver fornemmelse til fodens dorsum og tæerne17 . Med knæet i fleksion og hoften i intern rotation placeres transduceren på tværs af den midterste tredjedel af benets laterale aspekt (fig. 4).
Patient og transducerplacering til overfladisk peroneal nerveblokade.
Det anvendte anatomiske pejlemærke er fibula, som genererer et rektangulært formet ekko. Overfladisk til den er musklerne peroneus brevis og extensor digitorum longus. Det intermuskulære septum og den overfladiske peroneusnerve visualiseres sædvanligvis på dette niveau mellem de to muskler, dybt nede ved den crurale fascie (fig. 5).
Ultralydsafbildning af den overfladiske peroneusnerve. SPN: nervus peroneus superficialis; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: fibula.
Da transduceren fremføres distalt, bliver nerven mere overfladisk, indtil den krydser den crurale fascia. På dette punkt forgrener nerven sig i de intermediære dorsale og mediale kutane nerver, som innerverer fodens dorsum.17,18
Med hensyn til især den overfladiske peroneusnerve blev der ikke fundet nogen undersøgelser, som sammenlignede succesen af den ultralydsvejledte teknik med succesen af den anatomiske landmærketeknik.
Den dybe peroneusnerve: Den dybe peroneusnerve er en gren af den fælles peroneusnerve, og ligesom den overfladiske gren udgår den i niveau med fibulahalsen. Den løber dybt til extensor hallucis longus og bliver mere overfladisk, indtil den kommer til det forreste aspekt af den interossale membran, hvor den er lokaliseret lateralt til arteria tibialis anterior, selv om der er rapporteret anatomiske varianter.19,20 Den giver fornemmelse til området mellem den første og den anden stråle, det laterale aspekt af den første stråle og det mediale aspekt af den anden stråle. Transduceren placeres på tværs over den intermalleolære region (Fig. 6), hvor arteria tibialis anterior visualiseres som det vigtigste anatomiske landmærke, hvilket er af stor nytte i tilfælde, hvor det er vanskeligt at visualisere nerven, fordi man blot ved at omgive arterien med lokalbedøvelse sikrer nerveblokeringen (Fig. 7).4
Patient og transducerplacering til dyb peroneal nerveblokade.
Ultralydsafbildning af den dybe peroneusnerve. DPN: dyb peroneusnerve; ATA: arteria tibialis anterior; EDL: extensor digitorum longus; T: tibia.
Der skal udvises forsigtighed for ikke at trykke for hårdt på transduceren, da dette kan okkludere arterien og forringe tilstrækkelig visualisering.
Antonakakis et al. gennemførte et prospektivt randomiseret kontrolleret studie med 18 raske frivillige, der sammenlignede den anatomiske landmærketilgang med den ultralydsvejledte teknik til dyb peroneusnerveblokade. Ved undersøgelsens afslutning konkluderede forfatterne, at selv om brugen af ultralyd til dyb peronealnerveblokade reducerede latenstiden, forbedrede det ikke kvaliteten af den endelige blokade sammenlignet med den konventionelle anatomiske landmærketeknik.20
Suralnerve: Denne nerve udspringer af grene af tibialnerven og den fælles peroneusnerve, hvor gastrocnemii mødes i den øverste tredjedel af læggen. Den når anklen i en posterolateral position i kontakt med vena saphena lesser og lateralt i forhold til akillessenen og forgrener sig i to terminale dele, der refereres til en lateral calcaneal og en lateral dorsal.14 Den giver sensorisk innervation til det laterale aspekt af hælen og til den proximale laterale tredjedel af foden i de fleste tilfælde og kan strække sig til det laterale aspekt af den femte stråle. Patienten placeres med knæet i fleksion og hoften i intern rotation, og transduceren anbringes på tværs af mellemrummet mellem den laterale malleolus og akillessenen (fig. 8). Der observeres et hyperechoisk billede lateralt for vena saphena lesser langs samme subkutane plan, men i tilfælde af at det ikke er muligt at visualisere den, hjælper lokalisering af peroneusskeden med at lokalisere nerven udenfor og anterior til den (Fig. 9).
Patient- og transducerplacering til sural nerveblokade.
Ultralydsafbildning af nervus suralis. SN: nervus suralis; LSV: vena saphena lesser; F: fibula; PS: peroneusskede.
En anden måde at gøre visualiseringen af suralnerven lettere på er ved at anbringe en tourniquet i den øverste tredjedel af benet for at fremprovokere en distension af den lille sapheneus vene for at hjælpe med den anatomiske lokalisering af nerven.21 I tilfælde af at nerven ikke er synlig, kan lokalbedøvelse injiceres omkring venen.
Redborg et al.21 gennemførte et prospektivt blindet randomiseret studie med 18 raske frivillige, der var opdelt i to grupper. I den ene gruppe blev der anvendt ultralydsvejledning til at blokere suralnerven, og i den anden gruppe foretog man blokaden under landmarkvejledning. De konkluderede, at brugen af ultralyd resulterer i en mere langvarig og fuldstændig blokade.
Safenusnerven: Dette er den eneste nerve, der udspringer af plexus lumbalis, da det er den terminale gren af nerven femoralis. Den løber sammen med den store vena saphena magna ned til den mediale malleolus. Den giver sensorisk innervation til den mediale side af anklen og til hælen. Der er rapporter om, at nerven saphenus strækker sig dybt ned til periostium på distale tibia, til kapslen på den mediale malleolus i ankelleddet og i nogle tilfælde til kapslen på talocalcaneonaviculærleddet medialt22 .
Patienten placeres med hoften i ekstern rotation, og transduceren placeres proximalt i forhold til den mediale malleolus (fig. 10).
Patient- og transducerplacering til saphenus nerveblok.
Det anatomiske pejlemærke er den større vena saphena magna. I tilfælde af at det ikke er muligt at visualisere den, kan der anlægges et tourniquet omkring læggen for at fremme den venøse fyldning. Nervus saphenus kan visualiseres som en lille overfladisk hyperechoisk struktur bagest i forhold til vena saphenus major. Den er dog ikke altid synlig, og blokaden kan kræve infiltration af lokalbedøvelse omkring venen.23
Vi fandt ikke undersøgelser, der sammenlignede brugen af ultralyd med den anatomiske landmærketeknik til blokade af netop denne nerve (fig. 11).
Ultralydsafbildning af nerven saphenus. SN: Nervus saphenus; GSV: Vena saphenus major; T: tibia.
Ultrasound approach and local anesthetic volume
Den lineære transducer anbefales til ankel nerveblokader i betragtning af, at nerverne er overfladiske, og der kan anvendes 50 mm korte koniske nåle eller 25-27G hypodermiske nåle.4
Med hensyn til tilgangen kan både in-plane- og out-of-plane-teknikken anvendes til de fem nerver; anbefalingerne vedrørende brugen af den ene frem for den anden varierer i litteraturen og afhænger af forfatternes egen erfaring.4,7,14
Med hensyn til mængden af lokalanæstetikum anbefales det at bruge 5 ml til hver nerve, undtagen til tibiasnerven, som kræver mellem 5 og 10 ml på grund af sin større størrelse. Der er generel enighed i litteraturen om at anvende et samlet volumen på mellem 30 og 40mL.4,7,12,13 Dette samlede volumen er ikke væsentligt forskelligt fra det volumen, der anvendes til ankelblokader med den anatomiske landmærketeknik. Fredrickson et al.24 vurderede 72 patienter, der blev ført til fodkirurgi, hvor der blev anvendt ankelblokade. Patienterne blev inddelt i to grupper: I den første gruppe blev der anvendt et lavt volumen lokalbedøvelsesmiddel (ca. 16 mL), mens det samlede konventionelle volumen (30 mL) blev anvendt i den anden gruppe. Forfatterne konkluderede, at på trods af en høj succesrate med blokaden, når der anvendes lave volumener, kan varigheden af den postoperative analgesi være kompromitteret.
Konklusioner
Ankelblokade er en effektiv regionalanæstesiteknik, når den anvendes alene eller som analgetisk adjuvans i forbindelse med fodkirurgi. Hos ambulante patienter giver den den fordel, at den giver en reduceret motorisk blokade med samme analgetiske effektivitet sammenlignet med iskiasblokade.8 Den kan betragtes som et alternativ til patienter med hjerte- eller lungesygdomme for at undgå bivirkninger fra generel anæstesi og meget potente systemiske analgetika som f.eks. opioider.5
Og selv om brugen af ultralyd til at guide blokaden af disse fem nerver er relativt ny, er der undersøgelser i litteraturen, der favoriserer brugen heraf frem for den traditionelle landmærkeguidede teknik.12,13 Når de to teknikker er blevet sammenlignet med hensyn til blokadens kvalitet og latenstid for hver enkelt nerve, favoriserer litteraturen desuden ultralyd for tibial15 og sural21 nerveblokader og viser ingen forskel i blokadekvalitet for den dybe peroneusnerve.20 Der blev ikke fundet nogen undersøgelser, der sammenlignede de to teknikker for de overfladiske peroneus- eller saphenusnerver.
Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr
Forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr i forbindelse med denne undersøgelse.
Fortrolighed af data
Forfatterne erklærer, at der ikke forekommer patientdata i denne artikel.
Ret til privatlivets fred og informeret samtykke
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen patientdata i denne artikel.
Finansiering
Forfatterne har ikke modtaget sponsorater for at gennemføre denne artikel.
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.