Underernæring: langsigtede konsekvenser og ernæringsmæssige genopretningseffekter

FØDE OG NÆRING

Underernæring: langsigtede konsekvenser og ernæringsmæssige genopretningseffekter

Ana Lydia Sawaya

ABSTRACT

Fattigdom og underernæring er stadig meget udbredt i slumkvarterer. denne tilstand er forbundet med dårlige sanitære forhold og bagudygtighed. Undersøgelser af unge med for lidt vækst viste, at de er meget modtagelige for at få central fedtmasse, lavere fedtoxidation, lavere energiforbrug, højere blodtryk og nedsat insulinproduktion, som alle er faktorer, der er forbundet med kroniske sygdomme senere i livet. tilstrækkelig ernæringsmæssig genopretning i ernæringsmæssige rehabiliteringscentre kan vende ændringerne i kropssammensætningen.

Søgeord: Underernæring, Fattigdom, fedme, diabetes, forhøjet blodtryk, ernæringsmæssig genopretning.

Sundhed, ernæring og livsvilkår

Det er i dag mere og mere tydeligt, at man for at opnå en reel forståelse af sygdommene og deres konsekvenser må tage hensyn til de antropologiske aspekter, den psykologiske dynamik og den sociale diagnose af de fysisk svage personer. F.eks. er der kommet flere og flere fysiologiske beviser for, at det er nødvendigt at se mennesket som et integreret fænomen i stedet for som uafhængige dele af hinanden. en rimelig mængde videnskabelige artikler giver stadig flere eksempler på denne integritet, f.eks. undersøgelser af lykkens indvirkning på personens helbred ved livets afslutning. en undersøgelse, der blev gennemført i USA, konkluderede f.eks., at i en stikprøve af katolske nonner var tekster med et positivt følelsesmæssigt indhold i en alder af 22 år forbundet med sundhed og lang levetid i en alder af 60 år (danner et al., 2001).

Så vidt angår fysiologien, hvad sker der så med en person, der betragter sig selv som lykkelig? der er stærke sammenhænge mellem den slags udsagn, den forventede levealder og hyppigheden og intensiteten af kroniske sygdomme som f.eks. hjerte-kar-sygdomme, inflammatoriske sygdomme og selvimmunitetssygdomme (steptoe et al, 2005). sådanne undersøgelser identificerede en omvendt korreleret biologisk markør til denne lykkeerklæring: cortisol, stresshormonet. jo højere dets niveau i spyttet er, når personen vågner op, jo større er stressniveauet, og jo dårligere er livskvaliteten på lang sigt. Det er blevet stadig vanskeligere at adskille mennesket i stykker … menneskets livskvalitet afhænger af, hvad det føler, og hvilken mening det giver tingene, og begge dele er forbundet med dets fysiologiske status.

Disse samme mekanismer aktiveres, når mennesket får utilstrækkelig ernæring i kvantitativ henseende eller utilstrækkelig ernæring i kvalitativ henseende (når der er mangel på nødvendige næringsstoffer, f.eks. vitaminer og mineraler), især tidligt i livet. det organ, der styrer al vores metaboliske aktivitet, nervesystemet, “programmerer” sig selv permanent til at spare energi i form af fedt og til at reducere væksten for at sikre overlevelse under ugunstige forhold. et af de vigtige hormoner i den forbindelse er cortisol. Denne situation kaldes underernæring, og det hormon, der sammen med andre regulerer den, er af den grund stresshormonet.

Den onde cirkel bestående af utilstrækkelig fødeindtagelse/tilvækst af sygdomme er også velkendt: vægttab, mangelfuld vækst, lavt immunforsvar, skader på mave-tarm-slimhinden, appetitløshed, dårlig fødeoptagelse, vigtige metaboliske ændringer. Og vi vender altid tilbage til stresshormonet højt cortisol -, som senere vil spille en meget vigtig rolle i forbindelse med underernæringens sammenhæng med kroniske sygdomme i voksenfasen.

Underernæring er ansvarlig for 55% af børnedødeligheden på verdensplan. Den er forbundet med mange andre sygdomme, og den betragtes stadig i dag som den mest dødelige sygdom for børn under 5 år.

I hele verden og også i Brasilien svarer den fremherskende form for underernæring til underernæring, som er blevet fremhævet som en indikator ikke kun for underernæring, men også for fattigdom, da man i dag ved, at miljøfaktoren er langt vigtigere end den genetiske faktor for at bestemme den endelige højde hos den enkelte.

Der er flere årsager til hæmning: utilstrækkelig ernæring hos moderen, intrauterin underernæring, manglende amning, indtil barnet er seks måneder gammelt, sen introduktion af supplerende fødevarer, utilstrækkelig mængde og kvalitet af supplerende fødevarer, nedsat optagelse af næringsstoffer som følge af infektioner og parasitsygdomme i tarmene.

Grafisk 1 viser betydningen af højde som en effektiv og direkte fattigdomsmarkør. Her ses gennemsnitshøjden for tre voksne befolkningsgrupper over 18 år: befolkningen i en Mst-lejr på landet (Landless Rural Workers Movement), en befolkning af slumboere (hjemløse) i Maceió, Alagoas, det brasilianske gennemsnit for mænd og kvinder og den amerikanske referencebefolkning. Den fattigste gruppe – og med det laveste gennemsnit – er den jordløse gruppe. Derfor er højden en stor fattigdomsindikator.

Det anslås, at i são Paulo by lever mellem 11 % og 15 % af befolkningen i slumkvarterer. I Maceió f.eks. lever 50 % af befolkningen under sådanne forhold. den årlige vækstrate for slumbefolkningen har systematisk været større end den årlige vækstrate for bybefolkningen. I delstaten são Paulo var denne sats i år 2000 på 2,97 %, mens den for byen var 0,78 (Marques & torres, 2005). ifølge data fra são Paulos rådhus har byen 2 018 slumområder af betydelig størrelse, hvoraf den største koncentration er beliggende i den sydlige zone med 1 107 slumområder (ibidem).

Der er de usunde levevilkår derfor hovedårsagen til den cyklus med utilstrækkelig fødeindtagelse, som fører til en sygdomsstigning: lav fødselsvægt, utilstrækkelig fravænningskost, hyppige infektioner og utilstrækkelig fodring, der fører til hæmning i barndommen, som det er blevet set. Hvis den utilstrækkelige ernæring fortsætter i ungdomsårene og i voksenfasen, vil der ikke være tilstrækkelig vægtøgning under graviditeten, og derfor vil barnet blive født undervægtigt og allerede underernæret.

Data om underernærede børn, der behandles på Center for Recovery and Nutrition Education (CREN) i são Paulo (for yderligere oplysninger, se sawaya et al., 2003), viser, at over 70 % af dem fødes med lav eller utilstrækkelig vægt. underernæringsscenariet i de fattige samfund i são Paulo, hovedsagelig i slumkvartererne, begynder allerede at tegne sig før fødslen. blandt disse børn er der også en stærk forekomst af børnesygdomme. Det er faktisk de vigtigste faktorer, der afgør, hvor alvorlig underernæringen er.

Data fra CREN viser, at blandt de moderat underernærede børn, der behandles, havde ca. 80 % mindst én infektiøs episode i den sidste måned, og blandt de alvorligt underernærede børn steg denne prævalens til ca. 90 %. forskellen vedrører derfor hovedsagelig infektionsraten. Desuden havde 60 % af dem parasitter. og en anden meget almindelig forekomst er anæmi, som blev bekræftet hos 62 % af dem.

Selv om infektioner er det vigtigt at påpege, at der ofte er tale om meget enkle situationer, som ikke ville have store konsekvenser hos et normalt barn, men som kan bringe ikke blot vægtøgningen, men også højden i fare hos underernærede børn. Det bekræftes af det arbejde, der er udviklet i CRen, hvor de børn, der er i bedring, opholder sig hele dagen (fra 7.30 til 17.30), spiser fem afbalancerede måltider om dagen, får en passende behandling af infektionerne, og hvor både de og deres familier får den nødvendige medicinske og psykologiske behandling. Hvis de var hjemme og ikke havde adgang til den slags pleje, ville de næppe komme over den kurve (P10), under hvilken et barn betragtes som underernæret (figur 3).

Hvad er de langsigtede konsekvenser af underernæring?

Vi har tidligere vist (sawaya et al, 2003), at børn, der har været underernærede, og som ikke har genvundet deres højde, udviser en større respiratorisk kvotient end børn, der aldrig har været underernærede. det betyder, at deres organisme fysiologisk set er tilbøjelig til at ophobe kropsfedt. en større respiratorisk kvotient betyder, at fedtoxidationen i kroppen er lavere. Derfor vil barnet vokse mindre, få en lavere fedtfri masse, få nedsat knoglevækst og have tendens til at bruge den indtagne energi til fedtophobning. sådanne resultater er også forbundet med en større tilbøjelighed til at ophobe kropsfedt, når de underernærede børn indtager en kost, der er rigere på fedtstoffer (sawaya m.fl, 1998).

Ved sammenligning af vægtøgningshastigheden hos forkrøblede teenagepiger (D) med en kontrolgruppe (N) viste en longitudinel undersøgelse (figur 4), at de underernærede piger præsenterede en hurtigere vægtøgning på bekostning af en reduktion i energiforbruget. Hvordan kan de gøre det, hvis de ikke spiser godt, og da underernæring nødvendigvis er et resultat af utilstrækkelig/utilstrækkelig ernæring? Ved at reducere det hvilende stofskifte i hele vækstperioden. Denne reduktion i energiforbruget for at tage på i vægt er forbundet med en stigning i kropsfedt, hovedsagelig i taljen, hvor fedtophobning er farligst, da den er tæt forbundet med kroniske sygdomme som diabetes og hjerte-kar-sygdomme i voksenlivet.

I en anden undersøgelse, der sammenlignede unge med hæmning med kontroller uden hæmning, observerede vi en reduktion i insulinproduktionen fra beta-pancreascellerne (HOMA b) og som reaktion på denne mangel en større insulinfølsomhed (HOMA S). disse ændringer kan føre til en pancreassvigt og til en større risiko for diabetes i voksenlivet (tabel 1).

Vores undersøgelser viste også højere diastoliske blodtryksniveauer (næsten hele den undersøgte stikprøve lå over den 50. percentil, dvs. over flertallet af referencepopulationen) hos drenge og piger, der bor i slumkvarterer, hvilket indikerede en større risiko for forhøjet blodtryk og hjerte-kar-sygdomme i voksenlivet (figur 5).

Samler man alle disse oplysninger (figur 3), kan man så sige, at et utilstrækkeligt indtag i vækstperioden forårsager stress i organismen, hvilket fører til en stigning i forholdet mellem kortisol og insulin. som vi har set, er underernæring en kraftig stress-stimulator og forårsager en stigning i kortisolniveauet og dets katabolske virkning. Desuden reducerer fødevaremangel den anabole virkning af vævssyntesen, som er afhængig af insulin. denne hormonelle balance fører til en reduktion af det hormon, der er ansvarligt for vækst, insulinlignende vækstfaktor-1 (IGF-1). undersøgelser af forsøgsdyr har vist, at disse hormonelle ændringer forårsager vaskulære (reduktion af karelasticiteten) og renale (reduktion af antallet af nefroner) ændringer, hvilket også kan være tilfældet hos underernærede børn og være årsag til de ændringer, der er konstateret i blodtrykket og i bugspytkirtlen.

Det høje kortisol/insulin-forhold og lavt IGF-1 reducerer også muskelmassetilvækst og lineær vækst, ud over at øge talje/hofte-forholdet og reducere oxidationen af kropsfedt, som vi har set. Hvis barnet i denne livsbetingelse begynder at indtage en moderne kost og præsenterer fysisk inaktivitet, vil der ske en overdreven i fedtforøgelse, hvilket kan resultere i en sammenhæng mellem stunting, fedme, hypertension og diabetes. Flere og flere data i litteraturen har vist beviser for denne sammenhæng i den voksne befolkning (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).

Hvad sker der efter ernæringsmæssig genopretning?

Hvis der er en passende underernæringsbehandling på hospitalsdage, kommer de mest alvorligt underernærede børn sig hurtigere, deres vækstkurve accelererer. deres fysiologiske vækstpotentiale registrerer, at de skal “skynde sig” og genvinde deres højde. På CREN genvinder børnene faktisk højden hurtigere end vægten. Vi har konstateret, at de mest alvorligt underernærede børn har genvundet ca. en standardafvigelse om året. en anden vigtig oplysning er, at børn med lav fødselsvægt ofte genvinder sig endnu bedre end de andre. organismen er potentielt forberedt på at genvinde det, der blev tabt i begyndelsen af livet, i forbindelse med intrauterin underernæring. Diagrammerne 6 og 7 viser den gennemsnitlige standard for genopretning, der er verificeret.

Når vi for nylig undersøgte de børn, der kom sig efter underernæring og blev udskrevet fra CREN, observerede vi en normal kropssammensætning i modsætning til det, der blev verificeret hos de underernærede børn, der aldrig blev behandlet, og som forblev underernærede i hele deres barndom og indtil ungdomsårene. Blandt de genvundne piger svarede den magre masse og kropsfedtmassen til det, der blev observeret i kontrolgruppen, som bestod af børn, der aldrig havde været underernærede. Knoglemineraltætheden var også blevet normal. blandt drengene var kropssammensætningen normal, selv om deres værdier var lavere end værdierne hos børnene i kontrolgruppen. Knoglemineraltætheden var også blevet normal (Neves et al., 2006).

Disse resultater er meget vigtige, da de viser, at højdegenoprettelse fremmer en normalisering af kropssammensætningen, det undgår den ovenfor beskrevne fedtophobning, og det reducerer derfor risikoen for kroniske sygdomme i voksenlivet for tidligere underernærede børn.

Vores forslag til at imødegå underernæring i Brasilien er organiseret i tre store retninger. den første har at gøre med kvalificering og uddannelse til at imødegå underernæring, med investering i de praktiserende læger og sociale aktører, der allerede arbejder i statslige og private organer kommunikationsmedier, ambulatorier, børnehaver, infantile uddannelsescentre, skoler osv. Det er i disse miljøer, man skal handle for at gøre ernæringsundervisningen effektiv. for det andet er det nødvendigt at oprette referencecentre for uddannelse og ernæringsmæssig genopretning, helst knyttet til lokale universiteter, for at fremme kurser i faglig kvalificering og ledelse af lokalsamfundet, centralisering og dataanalyse og evaluering af interventionsprogrammer (hvilket har været meget uregelmæssigt i Brasilien). disse centre ville også have specialiserede ambulatorier med et system for gensidig konsultation (herunder læger og ernæringseksperter). Med den form for erfaring har vi konstateret meget bedre resultater på kort tid og med et godt cost-benefit-forhold. for det tredje er det også nødvendigt at oprette daghospitaler til behandling af underernæring, finansieret af sus, en struktur svarende til vuggestuerne eller børnehaverne og tværfaglig tilstedeværelse af børnelæger, ernæringseksperter, psykologer og socialrådgivere. disse teams kunne deltage i mere end én sundhedsenhed (sawaya et al., 2003).

Oprindelsen til disse forslag er det arbejde, der udføres i CREN. Vi har verificeret, at en enkelt struktur kan udvikle en ny kultur for at imødegå underernæring i det område, hvor den virker. CREN, der ligger i vila Mariana-kvarteret i são Paulo, tager sig direkte af mere end 1 300 børn om året, og et af de vigtigste aspekter af projektet er kvalificering af praktiserende læger til f.eks. familiesundhedsprogrammer. Med et enkelt center var det muligt at give underernæring en fokuseret tilgang, til en overkommelig pris og på en langt mere effektiv måde, end hvis det skulle ske med en struktur, der ikke klart var identificeret med ernærings- og ernæringsproblemerne.

Professor José Eduardo Dutra de Oliveira, som er medlem af IEA’s studiegruppe om ernæring og fattigdom, ynder at sige: “Vi skal afdoktorisere problemet med ernæring og ernæring og give det en særlig værdighed.” Cost-benefit-forholdet vil blive meget mere fordelagtigt.

På CREN foregår al ernæringsundervisning gennem praktiske aktiviteter, af madlavningspraksis og workshops om madmanipulation, med børnene og deres forældre. De vitale tegn måles dagligt hos de børn, der behandles i hospitals-dag. Det er vigtigt at handle hurtigt for at undgå det energiforbrug, der forårsages af infektioner. Ellers tager det barnet to, tre, nogle gange endda fire måneder at genvinde den tabte vægt, hvilket også kan bringe højdevæksten i fare.

Bibliografi

DANNER, D. D. et al. Positive følelser i det tidlige liv og lang levetid: resultater fra nonneundersøgelsen. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, s.804-13, 2001.

FLORÊNCIO, T. T. et al. Kort statur, fedme og arteriel hypertension i en befolkning med meget lav indkomst i det nordøstlige Brasilien. Nutrition, Metabolic and Cardiovascular Diseases, v.14, s.26-33, 2004.

MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.

NEVES, J. et al. Underernærede børn, der behandles på daghospitaler eller ambulatorier, har et lineært indhentningsforløb og normal kropssammensætning. Journal of Nutrition, v.136, s.648-55, 2006.

ROSMOND, R. Glukokortikoidreceptorgenet og dets sammenhæng med metabolisk syndrom. Obesity Research, s.1078-86, 2002.

SAWAYA, A. L. et al. Mild stunting er forbundet med større modtagelighed for virkningerne af fedtholdige diæter: Undersøgelser i en slumbybefolkning i São Paulo, Brasilien. American Society for Nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998.

__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, s.21-44, 2003.

STEPTOE, A. et al. Positiv affekt og sundhedsrelaterede neuroendokrine, kardiovaskulære og inflammatoriske processer. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, s.6508-12, 2005.

Modtaget den 5.15.2006 og accepteret den 6.16.2006.

Ana Lydia Sawaya er fysiolog, lektor ved fysiologiafdelingen på unifesp, formand for Center for Recovery and nutritional education (CRen), koordinator for studiegruppen om ernæring og fattigdom ved Institute of advanced studies of USP, medlem af task force diet, nutrition and Long term Health/Iuns (International union of nutritional sciences). @ [email protected]
Translated by Rodrigo sardenberg. originalen på portugisisk findes på http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.