Epiphora, eller tåreflåd, er et almindeligt symptom på mange oftalmiske tilstande, der kan stamme fra øjenlåget, det forreste segment eller tåreflådesystemet. De fleste af disse tilstande er ikke synstruende, men patienterne oplever ofte tårer som et alvorligt problem, der forårsager sløret syn, okulært ubehag, hudirritation og social forlegenhed. Da årsagen til epiphora er multifaktoriel, er det vigtigt at lede efter spor i anamnesen og den fysiske undersøgelse, der kan pege på kilden til problemet. Derefter kan en trinvis tilgang til behandlingen føre til “glædestårer.”
Nøgle til anamnese
Anamnese er meget vigtig, fordi den ofte er nok i sig selv til at føre til den rette diagnose. Som med enhver sygdomsproces kan viden om “hvem, hvad og hvor” problemet er opstået, være med til at udpege årsagen. For tårer er det letteste spørgsmål at stille, hvor meget tårer der er, og ved at kvantificere, hvor meget en patient har brug for at duppe øjnene eller tørre ansigtet, kan man hjælpe med at bestemme årsagen og sværhedsgraden. Meget let tåreflåd er mindre sandsynligt relateret til en fuldstændig obstruktion af den nasolakrimale kanal (NLDO), hvorimod konstant tåreflåd i ansigtet sandsynligvis er det. Det kan også være afslørende at afgøre, hvornår tårerne bliver værre. Patienter med tåreflåd sekundært til problemer i det forreste segment som tørre øjne eller blefaritis bemærker ofte, at tårerne er værre sidst på dagen, eller når de udfører synsintensivt arbejde som læsning eller computerarbejde; patienter med en NLDO vil bemærke, at tårerne er værre udendørs, når det er koldt eller blæsende. Associerede symptomer som f.eks. skarp smerte efterfulgt af tåreflåd er klassisk for tåreflåd, der er forårsaget af tørre øjne. Hævelse og smerter i øjenlåget eller i den mediale kantus peger på en NLDO eller dacryocystitis. Endelig bør man undersøge eventuelle anamneser om bihulesygdomme eller traumer i ansigtet. Forekomst af kroniske rhinosinusinfektioner eller tidligere traumer, herunder kosmetisk rhinoplastik, kan være forbundet med en obstruktion af den nasolakrimale kanal. Bottom line: En god anamnese vil hjælpe dig med at fokusere undersøgelsen.
En styret undersøgelse
Undersøgelsen af den tårebærende patient bør svare til undersøgelsen af enhver oftalmisk patient med særligt fokus og stop undervejs. Den bør være styret af anamnesen og også omfatte de mulige årsager til tåreflåd. Jeg begynder altid med at se på patienten væk fra spaltelampen. Dette kan gøres under interviewprocessen og er meget nyttigt ved vurdering af ikke-samarbejdsvillige patienter forud for den praktiske undersøgelse. Jeg kan godt lide først at observere hudens og øjenlågets tilstand. Hos en patient med kronisk tåreflåd er huden omkring det berørte øje ofte erythematøs og skællet; dette gælder især ved den mediale og laterale kantus, hvor patienten ofte gnider eller dupper øjet. Se også efter øjenlågsfejlstillinger; entropion eller ektropion er også let synlige uden øjenlågsmanipulation. Hold også øje med patientens blink, både med hensyn til styrke og hastighed. Patienter med samtidig eller delvist løst Bell’s palsy vil have en nedsat blinkstyrke og -hastighed eller endda lagophthalmos. Hos patienter med øget blinkhastighed skal man tænke på øjenirritation eller blepharospasme, der forårsager tårer. Se derefter på øjnene; det er ofte let at se, om øjet er glinsende og vådt; hvis dette korrelerer med den side, der har symptomer, er det mere sandsynligt, at der er tale om en obstruktiv proces. Hvis det tørre øje er det øje, der har symptomer, kan tørre øjne være det underliggende problem.
Det næste trin er fysisk undersøgelse, men stadig uden spaltelampe. En muskellampe er en perfekt lyskilde. De nedre øjenlåg bør undersøges for tilstedeværelse eller fravær af slaphed med snap-testen, hvor øjet distraheres væk fra globen for at se, om det vender tilbage til globen eller kræver et blink for at genoprette sin position. Øjenlåget bør også undersøges nøje for dets naturlige øjenlågsposition; er det laterale kanthus over, på linje med eller under det mediale kanthus? Nedadgående forskydning af kanthusene tyder også på, at øjenlåget er slapt, hvilket kan forårsage epiphora. Punkterne medialt bør også kontrolleres for at se, om de er i kontakt med globen. Øjenlåget bør derefter distraheres lateralt og opad for at se, om det genopretter den naturlige øjenlågsposition, især øjenlågets puncta. Den mediale kanthus bør undersøges for eventuel fylde, især der hvor tåreposen ligger. Træthedsækken skal masseres, og hvis der opstår væske eller mucopurulent udflåd, er der tale om en obstruktion af nasolakrimalkanalen.
Undersøgelsen kan derefter hjælpes med spaltelampen. Tåresøen, dvs. niveauet af tårer ved krydset mellem det nedre øjenlåg og globen, bør vurderes. En nedsat tåresø peger på tørre øjne, mens en øget tåresø sandsynligvis skyldes et udstrømningsproblem. Øjenlågsranden bør vurderes med henblik på tilstedeværelse af meibomkirteldysfunktion eller blefaritis. Vurderingen af øjenlågsfejlstilling kan også udføres under spaltelampe for at opnå en øget forstørrelse. Punkternes placering og størrelse bør også vurderes omhyggeligt for at se, om punkterne er tilstoppet af carunklen eller semilunarfolden i hvilestilling. Kvaliteten og sundheden af konjunktiva og cornea bør bestemmes.
Zeroing In
Når den primære undersøgelse er afsluttet, bør undersøgeren have en god idé om, hvorvidt tårerne er et problem i det forreste segment, et problem med øjenlågets stilling eller et problem med lacrimaldrænage.
Baseret på denne vurdering kan der udføres sekundære undersøgelser. For patienter med tørre øjne er Schirmers test efter anæstesi mest nyttig. Patienter, der har tårer i forbindelse med tørre øjne, har normalt nedsat basal tåreproduktion, og denne test er bedst til at vurdere en mangel.
For et øjenlågsmalpositionsproblem er øjenlågsaftapning blevet beskrevet som nyttig.1 I dette tilfælde anbringes tape langs den laterale side af øjenlåget og anvendes til at stramme og forskyde øjenlåget superolateralt.
Hvis øjenlågspositionen er forbedret, og tåresymptomerne synes bedre, vil øjenlågskirurgi sandsynligvis være nyttig.
For problemer med lacrimal udstrømning er sondering og skylning mest nyttig.2 For at få reproducerbare og informative resultater er det vigtigt at have det rette udstyr. Jeg foretrækker at bruge en 23-ga., lige lacrimalkanyle (se figur 1). Hvis du bruger noget mindre, f.eks. en anterior segmentkanyle, kan det tryk, der kræves for at passere gennem kanylen, være for højt, eller der kan løbe vand rundt om kanylen, hvilket giver et falsk positivt resultat. Størrelsen er også nyttig, for hvis der kræves en betydelig dilatation af punkterne for at passere kanylen, er punktalstenose en del af problemet.3 En lige kanyle er også nyttig, fordi tilstedeværelsen af stenose i canaliculus kan vurderes.
Der bør anvendes en 3-cc sprøjte til at føre vand gennem det lacrimale system. En større sprøjte (5 cc eller mere) vil kræve betydelig kraft for at føre vand gennem kanylen. En mindre sprøjte fører til det modsatte problem: En TB-sprøjte gør det for let at skubbe vand, og derfor er obstruktioner vanskelige at opdage. Teknikken er også vigtig. Øjenoverfladen bør bedøves, og en vatpind med bedøvelsesmiddel bør holdes mellem punkturerne i et par minutter for at afhjælpe ubehaget. Derefter skal patienten instrueres i at kigge opad, når han tester det nedre øjenlåg. Øjenlåget skal placeres på stræk sidelæns, og dilatatoren (om nødvendigt) skal føres lodret ind i punkterne og derefter drejes, så den følger øjenlågets forløb vandret (se figur 2). Ved dilatation lægges der et let tryk på dilatatoren, og en langsom drejende bevægelse kan være nyttig. Kanylen skal indføres på samme måde (se figur 3 & 4). Hvis der anvendes en lige kanyle, kan den føres medialt, indtil man forsigtigt mærker et hårdt stop. Dette bekræfter, at canaliculus er patenteret, da kanylen var i stand til at passere hele vejen til den mediale væg i orbita. Hvis der konstateres et blødt stop, hvor kanylen ikke kan passere helt ind i canaliculus, er det sandsynligt, at der er tale om en canaliculær obstruktion.
Kanylen bakkes en smule op, og systemet spules. Et patenteret nasolakrimal system bør være let at skylle, og patienten vil føle væske i næsen og smage vand i halsen. Brug af saltvand i irrigationsopløsningen kan være en hjælp for patienterne til at give denne tilbagemelding. Hvis der er en vis modstand mod skylning, men væske passerer ned gennem kanalen, er der tale om en delvis obstruktion af den nasolakrimale kanal. Betydelig modstand mod skylning og tilbageløb omkring kanylen og gennem de andre kanaliculus og punkter bekræfter, at der er tale om en fuldstændig obstruktion af den nasolakrimale kanal. Andre lacrimal test, f.eks. en Jones-test, kan være til gavn, men anvendes sjældent.
Slutteligt skal næsepassagen visualiseres. Det er hensigtsmæssigt at anvende et næsespekulum og en muskellampe eller en indirekte pandelampe som lyskilde.
Forekomsten af en masse, større næseskillevægsdefekt eller næseslimhindebetændelse bør rejse muligheden for nasal patologi og generere henvisning til en otolaryngolog.
Når årsagen til tårerne er fastlagt, bør behandlingen fokusere på at forbedre eller vende problemet. Forreste segmentproblemer som f.eks. tørre øjne eller blefaritis bør behandles medicinsk. Øjenlågsfejlstillinger, hvis de er betydelige, bør behandles med kirurgisk repositionering og stramning af øjenlåget. Nasolakrimale obstruktioner bør behandles på grundlag af den specifikke anatomiske defekt. Punktal stenose kan behandles ved hjælp af punktoplastik. Kanalforsnævring eller obstruktion kræver ofte en kanalisk trephination, direkte fjernelse af arret og rekonstruktion med silikonestent eller anbringelse af Jones-rør (konjunktivo-dacryocystorhinostomi). Ved delvis obstruktion af den nasolakrimale kanal kan ballonudvidelse af den nasolakrimale kanal med silikoneintubation være effektiv. Ved fuldstændig obstruktion er det hensigtsmæssigt at foretage dacryocystorhinostomi via en ekstern eller ende-næselig tilgang. Hos patienter, der ikke er gode kandidater til kirurgi, eller som er refraktære over for andre indgreb, er botulinumtoksin A-injektioner i tårekirtlen nyttige. Endelig vil mange patienter have flere faktorer, der bidrager til deres tåreflåd. I disse tilfælde er en trinvis tilgang nøglen til at behandle enkle ting først og fortsætte med fokuseret kirurgi efter behov.
Epiphora er en almindelig oftalmisk lidelse, der kan være forårsaget af patologi i det forreste segment, øjenlåg og lacrimal drænage. Selv om det kan være let at blive overvældet ved vurderingen af disse patienter, kan man med en grundig anamnese og undersøgelse ofte få problemet frem, hvilket fører til den rette terapeutiske intervention.
Dr. Bernardino udfører oculoplastik og æstetisk kirurgi på Vantage Eye Center og har en særlig interesse for øjenlågs- og orbital tumorer, lacrimal dysfunktion, øjensygdomme i skjoldbruskkirtlen og rehabilitering efter tab af et øje. Kontakt ham på [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. Kan øjenlågstape forudsige fordelen ved en lateral tarsal strip-procedure hos patienter med øjenlågslaksitet og funktionel epifora? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora (Klinisk og radiologisk lakrimal testning hos patienter med epifora). Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Ætiologi og associerede fund. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.